· 临床研究 ·
晚期肾上腺皮质腺癌 12 例临床疗效分析
肖泽均 李长岭
【摘要】 目的 分析晚期肾上腺皮质腺癌综合治疗的临床疗效。方法 回顾性分析了从 1986-2006 年间中国医学科学院肿瘤医院收治的12 例晚期肾上腺皮质腺癌的综合治疗资料及随访 结果,并复习相关文献。结果 在本组中,11例患者行手术治疗切除原发病灶,1例行活检术。术后 11 例行化疗或介入化疗,1例行放疗加化疗。病理及免疫组化:12例均为肾上腺皮质腺癌。按 Jacques 和 Brennan 分期法,本组病例均为临床Ⅳ期病例,其TNM 分期为:T3NOM1 :9 例,T4NOMO:1 例,T4NOM1:2例。12 例病例均获随访,随访期为6个月~40个月。术后全身化疗,化疗有如下3种 方案:顺铂+长春新碱+博莱霉素;环磷酰胺+长春新碱+博莱霉素;Taxol+顺铂。按 1987 年 WHO 统一的疗效评价标准评价,结果为:CR 0 例,PR 7 例,SD 3 例,PD 2 例。总的有效率为58.3%(7/ 12),中位无进展生存时间为9个月,中位生存期为个14月。结论 晚期肾上腺皮质腺癌尽量采取手 术切除原发灶,术后辅以全身化疗或加局部介入化疗的综合治疗方法对提高晚期肾上腺皮质腺癌患 者的生存率是有益的。对于骨转移病灶,放射治疗能缓解症状。
【关键词】 肾上腺皮质腺癌;晚期;综合治疗;预后
Combined therapy of advanced adrenal cortical adenocarcinoma XIAO Ze-jun, LI Chang-ling. Department of Urology, Cancer Hospital, Peking Union Medical College & Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100021, China
Corresponding author: LI Chang-ling, Email: changllss@yahoo. com. cn
[ Abstract ] Objective To analyze the clinical efficacy of combined therapy in the treatment of advanced adrenal cortical adenocarcinoma. Methods The clinical data of 12 cases with advanced adrenal cortical adenocarcinoma at our hospital from 1986-2006 were analyzed. And the relevant literatures were reviewed. Results Eleven patients underwent operation to remove primary lesions. Only 1 case received a biopsy. All cases were treated with chemotherapy or chemotherapy pulse post-operative radiotherapy. Pathological diagnosis was all of adrenal cortical adenocarcinoma. According to the staging criteria of Jacques and Brennan, all 12 cases were of IV stage. The follow-up duration was 6-40 months. According to evaluation criterion of chemotherapeutic effect by WHO in 1987, the results were: CR ( complete remission) (n=0), PR (partial remission) (n=7), SD (stable disease) (n=3) and PD (progressive disease) (n=2). The effective rate was 58. 3% (7/12). The median survival time was 14 months and median progression-free survival time 9 months. Conclusion Combined therapy of adrenal cortical adenocarcinoma is effective to prolong the patient lifespan. Radiotherapy offers partial symptomatic relief for those with osseous metastasis. Making an early diagnosis and offering a novel therapy yield a better outcome.
[ Key words ] Adrenal cortical adenocarcinoma; Advanced stage; Combined therapy; Prognosis
肾上腺皮质腺癌,临床少见,恶性程度高、进展 快速,就诊时大多出现转移病灶、预后很差,目前尚 缺乏有效的治疗手段。中国医学科学院肿瘤医院泌 尿外科 1986 至2006年20年间共收治 12 例晚期肾 上腺皮质腺癌,现报道如下。
一、对象与方法
1. 研究对象:12例患者中,男5例,女7例。男
通信作者:李长岭,Email: changllss@yahoo.com. cn
女比例为1:1.4。发病年龄 3658 岁,平均年龄 41
岁。平均肿瘤直径为13(830)cm。本组病例均为
单侧,其中右侧 8例,左侧4例。所有病例均发生远
处转移,其中肺转移6例,肝转移4例,脑转移1例,
骨转移1例。功能性肿瘤共4例,均表现为皮质醇
增多症症状:其中伴有向心性肥胖症状的3例,出现
高血压的3例,有面部痤疮症状的2例。这4例患
者 24 h尿 17-羟和17-酮类固醇测定值明显高于正
常,血浆皮质醇高于正常,且正常的昼夜节律性消
失。无功能性肿瘤有8例,其中以腰部疼痛为主要
症状的4例,腰部肿块2例,发热、消瘦2例。CT 或
MRI 检查,12例患者均表现为肾上腺区肿物,肿物 大多呈分叶状,形状不规则,肿瘤实质部分增强不规 则,少数病例(2例)可看到钙化。临床分期上,采用 Jacques 和 Brennan 分期法[1],本组病例均为临床ⅣV 期,其 TNM 分期为:T3NoM1:9 例,T4NoMo:1 例, T4NoM1:2 例。术后病理及免疫组化结果:12例均 为肾上腺皮质腺癌。
2. 治疗方法:在治疗原则上,均采取手术加术
后全身化疗,或局部介入化疗、或放疗的综合治疗方
法。手术时尽可能切净肿瘤及周围组织。术后全身
化疗有如下 3 种方案:顺铂(DDP)+长春新碱
(Vp16)+博莱霉素(BLM);环磷酰胺(CAP)+
Vp16 +BLM;Taxol + DDP;本组患者的化疗评价时
间是以2周期为观察点即:每化疗 2 周期后进行复
查,如果发现疾病进展,则换另一种化疗方案。如果
病情缓解,则继续该方案化疗,直至疾病出现进展。
本组化疗有效的时间大约为46个月。对于肝转
移的患者采用局部介入化疗,化疗药物常用的是阿
霉素、羟喜树碱、丝裂霉素等,并栓塞肿瘤供血动脉。
对于骨、脑转移的患者,除全身化疗外,采用放射治
疗,剂量为 40 Gy/34周。
二、结果
本组 12 例患者中有 11例行手术切除原发病灶 或加受侵脏器,1例因原发病灶巨大(直径30 cm), 且与周围组织粘连紧密,无法手术切除,改行活检 术。1例骨转移患者放疗后疼痛明显缓解,但转移 灶未见明显缩小。按1987年 WHO 统一的疗效评 价标准对本组病例进行评价结果如下:CR 0 例,PR 7例,SD 3 例,PD 2例。总的有效率为58.3%(7/ 12),总的中位无进展生存时间为9个月,总的中位 生存期为个 14个月。
三、讨论
肾上腺皮质腺癌临床少见,但预后极差。其确 切的发病率不祥,有文献报道为每年约1例/200万 人,也有文献报道为每年约2.5/100万[23]。该病多 发生于中年人,以女性居多,常单侧发病。其肿瘤组 织可分泌皮质醇、醛固酮、性激素等。但也有半数以 上可无内分泌功能,这类病人主要表现为腰腹痛、腹 部包块、消瘦、乏力等。由于其早期临床症状不典 型,大多数患者就诊时已属晚期[1]。本组12例患者 均为晚期患者,就诊时已有远处转移,最常见的转移 部位是肺部及肝脏。肿瘤肺转移6例,肝转移4例。 功能性肿瘤为4例,均表现为皮质醇增多症症状。 无功能性肿瘤为8例。
在诊断上,肾上腺皮质腺癌包括定性与定位诊 断。在定性诊断上,如有条件均应行术前相关激素 的测定,尤其是对于功能性肿瘤则更应如此。在本 组的12例病例中,4例为功能性肿瘤,均表现为皮 质醇增多症症状。我们测定的 24 h 尿 17-羟和 17- 酮类固醇测定值明显高于正常,血浆皮质醇高于正 常,且正常的昼夜节律性消失。无功能性肿瘤8例, 则未检测相关激素水平。在定位诊断上,文献报道 肾上腺皮质腺癌大多体积较大,直径多超过6 cm, 所以超声、CT 和 MRI 等影像学检查有着重要的作 用[4-7]。CT图像中肿瘤形态不规则,分叶状,因中心 出血坏死表现为密度不均匀,肿瘤实质部分增强不 规则是其特征。MRI 在定位诊断上与CT相似,但 由于其同时在矢状面和纵切面成像,因此更能清楚 地显示肿瘤与邻近器官和组织之间的关系,有助于 对手术的估计。本组 12 例病例在 CT 和 MRI 上均 显示出其特有的影像学特征,有2例在肿瘤中心可 看到钙化,本组最小的肿瘤直径为8 cm,最大的达 30 cm,平均直径为13 cm,与文献报道一致[46]。
在治疗上,对于晚期病例目前认为姑息性手术 有利于提高患者的生存率,因此应尽量争取切除原 发病灶。手术需完整切除肿瘤瘤体,包括清除周围 脂肪组织和可疑受肿瘤侵犯的区域,因此手术必须 做好切除浸润组织的准备,如肾脏、脾脏、肝叶等。 同时有报道认为无明显周围浸润的皮质腺癌行扩大 切除和淋巴结清扫并不能提高生存率[6]。本组 12 例中:有3例行肿瘤及同侧肾脏切除;1 例行肿瘤及 肝右叶切除;1例行肿瘤及脾切除;1 例因与周围组 织粘连紧密未能切除肿瘤,取活检后,放弃手术;其 余6例因无明显周围组织的浸润,所以行单纯肿瘤 切除。对于功能性肿瘤,术前的充分准备是减少手 术并发症的关键。对于分泌皮质醇及醛固酮的皮质 腺癌,患者往往有高血压、钠潴留、低血钾等表现,从 而加重心脏负担,造成心肌损害。故术前应采取控 制血压、扩容、纠正电解质紊乱及心律失常等措施。 在本组 4例功能性肿瘤中,高血压3例,低血钾2 例,术前均行充分准备控制血压及纠正低钾。考虑 到术后有发生肾上腺皮质功能底下的可能,我们在 围手术期均行激素的补充,4例患者均平稳度过围 手术期。
但对于晚期肾上腺皮质腺癌的治疗来说,姑息 性手术只是达到了减轻肿瘤负荷的目的,更重要的 是术后的全身治疗措施。据国外文献报道,目前常 用的化疗药物为双氯苯二氯乙烷(O,P’ DDD,
Mitotane,密妥坦),此药是一种杀虫剂,可被肾上腺 皮质所吸收,在实验中证明可引起肾上腺皮质束状 带和网状带坏死,从而使皮质激素分泌减少,缓解内 分泌紊乱症状。Lubitz 等[8]首先报道了密妥坦对功 能性和非功能性肾上腺皮质腺癌均有效,有效率达 61%。密妥坦虽然能使肿瘤部分消退,暂时缓解患 者的内分泌症状,但不能提高远期生存率。有文献 报道密妥坦联合 EDP 方案(Vp16 +ADM +DDP)治 疗进展期肾上腺癌的疗效报道,总的有效率为 53.5%,无进展时间接近2年[9]。国内则没有关于 密妥坦治疗晚期肾上腺皮质腺癌的报道。本组病例 由于种种原因未能用密妥坦或密妥坦联合化疗的治 疗方案。
晚期肾上腺皮质腺癌综合治疗的临床疗效国内 报道很少,本组 12 例患者术后均进行了全身化疗或 局部介入化疗(针对肝转移者)或放疗的综合治疗 措施,我们按1987年WHO 统一的疗效评价标准进 行评价,完全缓解 CR,部分缓解PR,稳定 SD,进展 PD,结果为:CR 0 例,PR 7 例,SD 3 例,PD 2 例。总 的有效率为58.3%(7/12),总的中位无进展生存时 间为9个月,总的中位生存期为个14月。本组总的 有效率与密妥坦联合 EDP 化疗的文献报道基本相 同,但无进展时间没有密妥坦联合 EDP 化疗的长, 可能是病例数及临床分期不同引起的。从以往的文 献报道来看,未经治疗者,平均生存时间仅3个 月[6],故我们认为,手术切除原发灶以及术后辅以 全身化疗或加局部介入化疗的综合治疗方法对提高 晚期肾上腺皮质腺癌患者的生存率是有益的。1例 有骨转移的患者我们采用了局部放疗的方法,使其 疼痛明显缓解,但转移灶未见明显缩小。因此放疗 对骨转移者症状的缓解是有利的,但不能达到治愈 的目的。随着新靶向治疗药物的临床应用,也有报 道靶向治疗对转移性肾上腺皮质腺癌也有一定的疗 效。Lee 等[10] 等报道了用靶向药物舒尼替尼 (Sunitinib)治疗 1 例经密妥坦联合化疗治疗失败的
病例达到了部分缓解,缓解时间为7.5个月。但靶 向治疗是否优于传统的密妥坦联合化疗还需要进一 步研究证实。
总之,肾上腺皮质腺癌,临床少见,恶性程度很 高,就诊时大多已出现转移,最常见的转移部位为肺 和肝。在晚期病例的治疗上是以综合治疗为主,采 取尽量争取手术切除原发灶,术后辅以全身化疗或 加局部介入化疗的综合治疗方法对提高转性肾上腺 皮质腺癌患者的生存率是有益的[11]。对于骨转移 病灶,放射治疗能缓解症状。新的靶向治疗还需要 更多的临床试验加以证实。由于目前缺乏更有效的 全身治疗手段,所以只有早期发现、早期手术和探索 新的全身治疗方法才能更进一步提高患者的生 存率。
医
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(收稿日期:2010-01-19)
(本文编辑:陈新石)