総 説
副 腎 外 科
東京大学医学部泌尿器科学教室(主任:阿曽佳郎教授)
阿 曽 佳 郎
ADRENAL SURGERY
Yoshio Aso Department of Urology, Faculty of Medicine, the University of Tokyo (Chairman: Prof. Yoshio Aso)
In adrenal surgery, of note are increase of the incidence of incidentaloma because of a rapid advance of various image diagnostic procedures, change of the approach of choice due to the more accurate preoperative localization of the adrenal lesions, and the treatment of bilateral lesions. Additionally, the treatments of adrenocortical carcinoma and malignant pheochromocytoma and the method of cortisol withdrawal in Cushing’s syndrome were reviewed and discussed. It is important for urologists to perform adrenal surgery appropriately by preoperatively elucidating the full picture of adrenal disorder.
Key words: adrenal surgery, adrenal incidentaloma, adrenal image diagnosis
副腎についての外科についてはすべて報告し尽くさ れて、もはや書くべきこともないと考える向きもある かと思う. しかしまだ問題として取り上げるべき事項 も残っている. 特に最近,画像診断法の進歩により, 偶然発見される副腎腫瘍(incidentaloma)が増加し た. これの治療をどうするべきかという問題が提起さ れているとともに、副腎腫瘍の発生病理に関しても解 明の糸口が与えられている.
ここでは画像診断の進歩,古くて新しい問題として なお残る副腎への到達法,偶然発見されたいわゆる in- cidentaloma について主として以下に述べる.
1. 画像診断の進歩1)
副腎病変の術前局在診断は、外科治療を進める上で 非常に重大な問題である. 現在まで腎,尿管,膀胱の 単純撮影(KUB),静脈性腎盂造影(IVP) を初めとし て、表1に示されたように、たくさんの局在診断法が 発達してきた. しかし、最近では気体後腹膜腔注入法 といったような侵襲の大きな診断法はほとんど行なわ れなくなり,現在主に使用されているのは6番目の副 腎シンチスキャン2)~5)以下の超音波診断法, CT, MRI の 4つの方法である.
これを時代により分けてみると、表2のごとく,第 一期は1965年以前で、気体後腹膜腔注入法が診断上有
表 1 副腎病変の術前局在診断法
1. KUB, IVP
2. 気体後腹腔注入法 (Presacral retroperitoneal pneumography, pneumoretroperitoneum = PRP)
3. 動脈造影法(arteriography)
4. 副腎静脈造影法(adrenal phlebography)
5. 静脈血採血 (venous sampling),ホルモン分析
6. 副腎シンチスキャン(adrenal scintiscan) 131I-iodocholestorol, 131]-MIBG
7. 超音波断層法(ultrasonography)
8. CT
9. MRI
| 第Ⅰ期 | (1965年以前) | KUB, IVP, PRP |
| 第Ⅱ期 | (1966-1977年) | 静脈血採血ーホルモン分析 血管造影 131I-iodocholesterol |
| 第Ⅲ期 | (1978年以降) | 超音波断層法 CT 131]-MIBG |
| 第Ⅳ期 | (1986年以降) | MRI |
力とされていた時代である. 以後,1966年から1977年 までは第2期ともいえる時期であり,血管造影,副腎
| 超音波断層法 | CT | MRI | |
|---|---|---|---|
| 侵 襲 | なし | X線被爆 | なし |
| 撮影断層像 | 任意 | 水平断 | 任意 |
| コントラスト分解能 | 良 | 良 | 優 |
| 空間分解能 | 良 | 優 | 良 |
| 撮像時間 | real time | 数秒 | 数十秒––十数分 (特殊な撮影法では 数秒) |
| parameter | 反射率 | X線吸収度 | T1, T2 など |
| 造影剤 | なし | ヨード系 | Gd-DTPA |
| 腎,空気の アーティファクト | あり | あり | なし |
| 価 格 | 廉価 | 高価 | かなり高価 |
静脈血採血による各種ホルモンの測定,さらにはヨー ドコレステロールによる副腎シンチスキャンが行なわ れるようになった時代である。第3期は1978年以降で, 超音波, CT, 131I-MIBG など,非侵襲的な画像診断法 が普及した時代であり、今日では第4期の MRI とい う素晴しい画像診断も発達し、いかに患者に対する侵 襲を少なくして、正しい腫瘍の局在診断をするかが極 めて重要な時代となった. 患者の quality of life とい うことを考えると,できる限り侵襲を少なくして診断, 治療を進めなければならない時代となっている.
ここでは主に超音波断層診断法, CT, MRI について 述べることとする.
これら3方法はいずれも極めて侵襲の少ない,すぐ れた画像診断法である。 その各々の特徴をまとめると 表3のごとくである.
超音波断層法6)~9)はどこの施設でも容易に行うこと ができる方法であることは言うまでもない。 しかし, 骨あるいは空気によりその画像が障害されること、あ るいは分解能において CT, MRI には劣るという点が あり,腫瘍の大きさとしては3cm 以上にならないと通 常ははっきりと診断できない.
CT 像10)~14)は極めて副腎病変の診断に適したもの である. 特に後腹膜の脂肪の多い症例ではその診断価 値は高いものとなる. ただ、これも骨あるいは空気に より画像が影響を受けるという欠点がある。 しかし, 分解能に関しては超音波断層法よりはすぐれ, 0.5cm 程度の腫瘍あるいは副腎の結節も診断することができ る. ただ、撮影の断層面については主として水平断面 のみに限定されるのが欠点といえるかもしれない.
MRI15)~23)は最近普及してきているが,なお機械が高 価な点が問題である。 撮影断層面は任意に取ることが
でき,骨,空気により画像が障害されないことは超音 波断層像あるいは CTよりすぐれた点である。 また, T1, T2,水素原子密度などの画像のパラメーターを強 調することにより、さまざまな画像の特徴を出すこと ができることもこの方法の特徴である。 例えば, T2強 調画像をつくり出すことにより,囊腫あるいは褐色細 胞腫のほか,皮質から発生する腫瘍を鑑別することが 容易である. この点でも超音波断層法あるいは CT よ りもすぐれているといわれている。 今後さらに MRI についての特徴が研究され,副腎病変の術前局在診断 の有用性に関してよりはっきりとしたものになるであ ろう.
131I-iodocholesterol あるいは1311-MIBG による腎の 皮質あるいは髄質の疾患の診断の有用性は言うまでも ないことである。特に131I-MIBG の出現により,多発す る褐色細胞腫あるいは副腎以外に発生する褐色細胞腫 の術前部位診断が容易になってきたことは特筆に値す ることである24)25).
いずれにしても特定の1つだけの画像診断法では充 分ではないので,scintigram, 超音波断層法, CT, MRI を適宜組み合わせて総合的に判定することが必要とな ることが多い26)~38). 以上が副腎病変の術前局在診断に 関する事柄である.
2. 副腎への到達法39)~46)
図1及び2でわかるように,副腎は後腹膜腔にあり, 腎の上極におおいかぶさる内分泌腺である. 右側の副 腎の内側上部は下大静脈の後ろにあり,そこに右副腎 静脈が流入している点に注目しなければならない. ま た左側の副腎静脈は左側の腎静脈に流入する. 通常は 副腎を支配する脈管系としてはこの2つに注目すれば よい. 腫瘍が大きかったり、悪性であったりする場合
脾静脈
脾動脈
膵
胃
結腸
肝
肝静脈
脾
副腎静脈
左腎
右腎
左副腎
右副腎
大動脈
下大靜脈
左横隔膜脚
右横隔膜脚
下大靜脈
腹膜を隔てた 肝の下縁
腹部大動脈
横隔膜
右副腎静脈
右副腎
尾部
右副餐
体部 頭部
右腎動脈
左副腎静脈
右腎
左腎
左腎動脈
右腎静脈
左睾丸(卵巣)静脈
左腎静脈
は太い支配動脈が見られることもある。 通常,副腎の 病変で過形成を除くと最も多く見られるものは腺腫で あり,その場合にははっきりとした支配動脈はわから ないことが多い。 従って、手術の際に注意する血管系 としては左右の副腎静脈ということになる.
副腎への到達法は大きく分けて,腎に到達するとき と同様な経腰式,経腹腔式,経背面式,それに腫瘍が 大きい場合に行う経胸腹式の4つがある. 図1及び2 からわかるように,経背面式に到達する道が体表から 副腎への一番近い道であり,また腎,その他,邪魔に なるものが少ない.
今日,前述のごとく,術前に副腎病変局在診断をす ることは極めて容易となった. 大多数の症例で病変の 局在診断は術前についていることが多い。 従って、 腹 腔を開いて両側の副腎を検索する必要は極めて少なく なった. そのような事情で、片方の病巣の存在する副 腎のみを検索することが極めて多い. 片側の副腎に侵 襲を少なくして到達するのには、経腰式あるいは経背
面式47)~49)が選択されることは当然のことである.
ここで各到達法についての特徴を述べ、そして筆者 が最近専ら片側の副腎の処置の際に行っている経背面 式の到達法について少し詳しく述べることとする.
まず経腰式の利点であるが、侵襲が少ないというこ とと、泌尿器科医が通いなれた道であるという2点が 利点として挙げられる. 一方,欠点としては多少とも 無理な体位をとるため血流が障害されること. 第2番 目に,副腎の露出が十分にできないことがある. 特に 右側の副腎の露出が難しいこと. 第3に大動脈,下大 静脈,右副腎静脈の処置が難しいこと. 第4番目に両 側に同時に到達ができないというようなことが挙げら れる.
一方,経背面式は侵襲が少ないばかりではなく、副 腎へ最短距離で到達できること. 第3に副腎を視野の 中心に持ってくることができること. 第4番目に右側 副腎静脈の処置がしやすいこと. 第5番目に副腎が肝 と癒着していることがしばしばあるが,そのような場 合,副腎を肝から剝離するのが極めて容易であること. 第6番目に両側副腎を体位を変えることなく同時に必 要があれば検索ができるというようなことが挙げられ る. しかし、この方法によっても,万一大動脈あるい は下大静脈に事故が起こった場合は処置がしにくいと いえる.
これに反して経腹腔式の到達法は,下大静脈あるい は大動脈に事故が起こった場合には、その処理が極め てやりやすい. 両側を同時に検索できることも一つの 特徴である.しかし,腹腔を開くということは何といっ ても侵襲が大きくなるし,術中に脾の損傷を起こした り,術後のイレウスなどの合併症が多いことも事実で ある.
このことは経胸腹式50)51)についても同様であり,手 術野はよく、極めて血管,リンパ腺等の処置はしやす いが,侵襲の大きな点,術中,術後の合併症が多い点 を考えると、悪性腫瘍等,特に大きい腫瘍,あるいは 多発性の褐色細胞腫のような特殊な場合にのみ選択す べき到達法となっている。
以上の各到達法の利点,欠点を表3及び表4にまと めた. また、各到達法の利点,欠点をもとに考えて, 副腎への到達法の基準は、筆者は現在次のように考え ている.
もし術前に患側が判明し,腫瘍の径が5cm 以下であ るならば、経背面式あるいは経腰式を行う。 筆者は特 に経背面式を好んで行っている.
表4A 各到達法の利点
1. 経腰式
(1) 侵襲が少ない
(2) 泌尿器科医がなれている
2. 経背面式
(1) 侵襲が少ない
(2) 副腎へ最短距離の到達
(3) 副腎を視野の中心にもってくることができる
(4) 右側副腎静脈の処置がし易い
(5) 肝との癒着の処置がし易い
(6) 両側を同時に処置できる
3. 経腹腔式
(1) 大動脈,下大静脈との関係が明暸となり大きな 腫瘍,悪性腫瘍に適している
(2) 両側腫瘍,多発腫瘍の処理を一期的に行える
4. 経胸腹式
(1) 大きな腫瘍の処置が容易
(2) 血管,リンパ腺の処置が容易
表 4B 各到達法の欠点
1. 経腰式
(1) 無理な体位
(2) 副腎の露出が不十分,とくに右側
(3) 大動脈,下大静脈,右副腎静脈の処置が難しい
(4) 両側に同時到達ができない
2. 経背面式
(1) 大動脈,下大静脈の処置がしにくい
3. 経腹腔式,経胸腹式
(1) 侵襲大
(2) 術中,術後の合併症
第2番目として,術前に患側が判明して腫瘍が5cm 以式である場合には、悪性腫瘍の可能性があるので, 経腹腔式あるいは非常に大きければ経胸腹式に行うの がよいであろう.
また、両側腫瘍というような場合には、経腹腔式あ るいは経背面式が選択すべき到達法となる.
以上をまとめると表5のごとくなる.
次に表6,表7に、筆者の経験により,時代の変遷 とともに副腎病変の局在診断が進み、経腰式あるいは 経背面式のような腹膜外到達法が次第に増えてきてい る事実を示した.
1958年から1972年にかけては経腹式な到達法が77回 の手術のうち40回を占めている。 しかし, 1972年から 1986年になると、腹膜外到達法が63回の手術のうち44 回を占め、経腹腔式な到達法は10回であり,その比率 は1958年から1972年にかけての傾向と逆転していると
表5 各到達法の選択基準
1. 術前に患側が判明,径5 cm 以下
(1) 経背面式
(2) 経腰式
2. 術前に患側が判明,径5cm以上
(1) 経胸腹式
(2) 経腹腔式 (extended upper chevron)
3. 両側腫瘍
(1) 経腹腔式
(2) 経背面式
※副腎外褐色細胞腫一経腹腔式
言える.
また腹膜外に到達した場合と、経腹膜的に到達した 場合の合併症52)の数を示すと,表8のごとくであり,経 腹膜的に行った場合の合併症は51回の手術のうち9回 見られて,一方,腹膜外到達法では89回の手術のうち でほんの3回と、かなり差があることがわかる.
さて、ここで筆者が特に好んでいる経背面式の到達 法47)について述べてみる.
図1,2からわかるように、体表から副腎へは経背 面式に到達することによって最も近い距離で到達する ことができる. 経腰式でもいいわけであるが,この場 合には経背面式よりは副腎への到達の距離は長くな り,また腎が経背面式の場合よりも視野の邪魔になる ことがわかる.
ところで,経背面式に到達する場合に最も重要なこ とは、背筋を十分内側上方まで切開することである。 患側背筋の中央部で縦切開し、少なくとも第11肋骨ま では十分切り上げ,12肋骨を十分内側まで切除するこ とが重要なことである。 そのことにより横隔膜の肋骨 から脊椎へかけての付着部が非常によくわかってく る. そしてこの横隔膜の脊椎への付着する部分,つま り横隔膜の外側脚部を十分に深く切開していくことが 副腎を露出する上のコツである.
そのことをはっきりさせるために,図3に示した. 確かに背面から12肋骨を切除すると、そのすぐ下に胸 膜がくる. 胸膜の下方にある横隔膜の肋骨及び脊椎へ の付着部をはっきりと認識するように努めると、 胸膜 と横隔膜の脊椎への付着部,つまり外側脚とははっき りと分かれていることが認識される。 そこで、胸膜を 傷つけないようにしながら,横隔膜の外側脚を脊椎付 着部近くまで十分切開する(図4). そうすると,副腎 の後面を覆っている横隔膜と胸膜を上方に引き上げる ことができるようになり、初めて副腎が出てくるわけ
| 1958-1972 | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| unilateral lumbar | bilateral lumbar | trans- peritoneal | dorsal | total | |
| primary aldosteronism | 4 | 3 | 20 | 1 | 28 |
| Cushing,s syndrome tumor | 4 | 0 | 6 | 2 | 12 |
| hyperplasia | 3 | 5 | 9 | 1 | 18 |
| pheochromocytoma | 10 | 0 | 3 | 0 | 13 |
| Others | 4 | 0 | 2 | 0 | 6 |
| total | 25 | 8 | 40 | 4 | 77 |
| 1972-1986 | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| unilateral lumbar | bilateral lumbar | trans- peritoneal | dorsal | total | |
| primary aldosteronism | 15 | 1 | 3 | 7 | 26 |
| Cushing,s syndrome tumor | 11 | 1 | 0 | 1 | 13 |
| hyperplasia | 0 | 1 | 2 | 1 | 4 |
| pheochromocytoma | 10 | 2 | 3 | 0 | 15 |
| Others | 3 | 0 | 2 | 0 | 5 |
| total | 39 | 5 | 10 | 9 | 63 |
| transperitoneal approach (51 operations) | extraperitoneal approach (89 operations) | |
|---|---|---|
| splenic injury | 1 | 0 |
| delayed wound healing | 2 | 0 |
| GI bleeding | 1 | 0 |
| postoperative wound bleeding | 0 | 2 |
| pneumonia | 1 | 1 |
| intestinal paralysis | 3 | 0 |
| wound dehiscence | 1 | 0 |
| total | 9 | 3 |
である.
この際に十分注意して観察しないと、横隔膜ととも に胸膜も開いてしまうことになるが、この境は呼吸運 動を見ていればよくわかる.もしはっきりしなければ,
表 8 副腎手術のこつ
1. 背筋を上方まで十充切開する.
2. 横隔膜の肋骨附着部を確認し、胸膜を損傷せずに, 附着部から横隔膜を離断する.
3. 副腎の周囲からの剝離は外側→前面→後面→上方→ 下方→内側の順に行う.
4. 副腎頭部は腎の中央部内側前面に及び腎動脈近くに 及んでいること、 副腎尾部は腎上極内側後面を覆う という局所解剖を十分念頭におく. とくに右副腎内側 は下大静脈の後面にあることを忘れないこと.
5. 副腎支配血管の結紮糸を索引糸として利用する.
6. 腎を露出して下方におし下げる.
7. 副腎静脈を最後に結紮する.
麻酔医に肺を膨らませてもらえば,十分胸膜と横隔膜 は区別することができる。 従って、胸膜を開かないで 横隔膜の外側脚のみを切開することができる.
外側脚部を開くと、図4のごとくなり、横隔膜の脊 椎への付着部を切開した部のすぐ前方に,副腎腫瘍が はっきり出てくるわけである。 そこでジェロタの筋膜
腹中心
横隔膜切開部
大静脈孔
肋骨部
食道裂孔
内側部
腰椎部
外側部
大動脈裂孔
外側弓状靱帯
腰肋三角
第12肋骨
内側弓状靭帯
腰方形筋
第4 腰椎
腹横筋
第12肋骨
固有背筋
胸膜
骨膜
横隔膜切開線
横隔膜腰椎部 外側脚
腹膜
Gerota 筋膜 (腎周囲脂肪組織)
を十分に開き、腎を下方に十分押し下げると副腎は視 野の中央に露出されるようになる.
その状態にした上で、図5に示すごとく副腎周囲の 剝離をすすめる。 一般的には副腎への血流支配の少な い副腎の外側部,さらに上方,下方一下方は腎動脈に 近くまで及んでいることがあるので,これを十分気を つける一,内側の順に行う. 最後に副腎静脈をはっき りと露出し,これを結紮,切断することが必要である.
なお,副腎を周囲の組織から剝離していく際に何本 かの結紮を残してこれを引っ張り上げると、次の副腎 の剝離の操作が容易となるということも注意するとよ い (図6).
以上のごとく,副腎についての手術のコツは種々で ある53)、これをまとめると、特に経背面式到達の場合に は背筋を上方まで十分に切断すること、また経背面式
鉤
胸膜
横隔膜
第12肋骨
結紮糸
下大靜脈
副腎腫瘍
後腹膜脂肪組織
腎
術者左手
結紮糸断端
2
右副腎静脈
4
下大静脈
1
右副腎腫瘍
3
右腎静脈
右腎
助手の左手
では横隔膜の脊椎付着部を十分に確認すること、つま り外側脚を十分認識して、これを胸膜を障害すること なく内側奥まで切断していくことが副腎を露出する上 で重要である.
また、副腎の剝離は血管の少ない外側から始めて, 前面,後面,上方あるいは下方,最後に内側に向かい, 副腎静脈を結紮するのがよいと考える. 特にこの剝離 に当たっては、副腎のいわゆる頭部は腎の中央部の内 側前面にまで及び,腎動脈の近くにまで達しているこ と、さらに右副腎静脈は大静脈の後面に流入し,右副
腎の内側の一部は下大静脈の後ろになっているという 局所解剖学を周知していることが重要である。 また, 副腎血管の結紮糸を牽引糸として副腎を牽引するのに 利用すること、腎を十分露出して下方に押し下げるこ と,そして副腎静脈を最後にはっきりと出して結紮す ることが手術のコツと言えるであろう.
以上をまとめると表8のごとくなる.
3. incidentaloma54)~56)
CT と超音波診断法の出現以来,偶然発見される副 腎の incidentaloma は増加しつつある. 上腹部の CT で0.6%に副腎腫瘤が発見されるという報告もあ る57). incidentaloma として発見される腫瘤には副腎 腺腫,副腎癌,褐色細胞腫 などの神経原性腫瘍, myelolipoma,囊胞,転移性腫瘍などがある. in- cidentaloma が発見された場合,内分泌学的な検討を 行い,内分泌活性を有する腫瘍であれば外科的に摘除 する. 内分泌学的に非活性な場合に関して、手術の適 応が問題となる.
CT での悪性腫瘍の特徴として,腫瘍が大きく,辺縁 が不整で明瞭でない, density が均一ではない,などが 挙げられている. また Berland ら58)は dynamic CT, Doppman ら59)は MRI が悪性, 良性の鑑別診断上有用 であることを報告している。 しかし決定的な鑑別診断 法がないのが現状である.
一方,手術あるいは剖検標本から悪性腫瘍の場合, すべて3cm 以上であることを判明している。 そのこと を勘案して3cm 以上の incidentaloma は手術の適応 としている傾向が見られる. Copeland ら60)は6cm よ り大きい腫瘤が悪性腫瘍の可能性が高いとし,充実性 であれば外科的切除をすすめている。 一方, Seddon ら61)は,常に悪性腫瘍の可能性を考慮し,全例に手術を すすめている.
藤本62)の行った日本における incidentaloma 229例 の集計でも悪性腫瘍の平均径は12cm であり,最小径 のものでも7cm であった. このことより良性腫瘍が発 育の途中で悪性化する可能性も考えられる。 しかし, 一方では細胞の悪性化の初期像は単なる形態学的変化 だけでは把握できない可能性も考えられる。 今後何ら かの biological activity 判定法を加えた検討を行え ば、ごく小さい悪性腫瘍も見つかってくるかもしれな い. 小さな incidentaloma の摘出は容易に安全にでき るので、このような問題を解決するためにも、しばら くの間は小さな incidentaloma でも摘出してその性 状をよく調べる必要がある.
また, incidentaloma の中で機能性腫瘍として見つ かる頻度が高いのは褐色細胞腫である. 藤本の調査し た299例中にも63例見つかっている.褐色細胞腫の急性 発症による突然死はあまりにもよく知られている. こ のように本腫瘍が incidentaloma として早期に見つ かるようになると,突然死の頻度も当然低下していく ものと期待される.
4. 副腎皮質癌
副腎皮質癌は外科的に腫瘍の切除ができない例では 予後は不良である、 op’-DDD は内分泌学的機能抑制に は有効性が認められているが,抗腫瘍効果,予後など の点については確かでない、 新しい抗癌剤である cis- platin と etoposide (VP-16) が副腎癌にも用いられる ようになった.
Johnson ら63)は cisplatin と etoposide の 併 用 投 与 を行い効果が得られた症例を報告している. 多数例で の検討が今後望まれる。 また少数例ではあるが, Schlumberger ら64)は5FU, doxorubicin, cisplatin の 併用の有用性を報告している.
Flow cytometry が細胞の DNA の定量を容易と し,各種の腫瘍で悪性度の診断に用いられている65). Amberson らはパラフィン包埋した組織を用いて検討 している.
病理学的に良性,悪性の識別が難しい場合, 過去の 症例において病理診断と臨床経過が異なっていた症例 を検討する場合に有用である. これにより将来, 副腎 腫瘍悪性度の grading が可能となるとも考えられる.
5. 悪性褐色細胞腫
131I-MIBG の出現以来,異所性の褐色細胞腫や悪性 褐色細胞腫の転移巣の診断などが容易になり, 治療に も用いられるようになった.
Thompson らは10例の悪性褐色細胞腫に1311-MIBG を投与し,半数の5例に有効であったと報告してい る24). 一方, Keiser ら は dacarbazine, cyclophos- phamide, vincristine の 3者による化学療法の治療成 績を報告している67). それによれば 3例の進行性の悪 性褐色細胞腫に腫瘍の縮小と高血圧の改善が得られて いる. さらに最近では,高圧放射線療法と抗癌化学療 法の併用による有効例の報告もある68).
我々は悪性褐色細胞腫の肝における単発転移巣の塞 栓療法の有効例を経験している. 摘除不能と考えられ るような悪性腫瘍、あるいは単発の転移巣については 抗癌剤と本法との併用療法も当然考えられるところで ある.
また、悪性褐色細胞腫では α-及びβ-ブロッカーの 併用によっても血圧管理が十分にできないことがあ る.そのような症例では術前には, Ca 拮抗剤を投与し, 術中は ATP を用いることにより微妙な血圧のコント ロ ールが可能となる69).
褐色細胞腫の良性,悪性の識別は特に難しいが,こ れについても DNA の検査が行なわれている70).
6. 両側性腫瘍の治療
副腎の皮質あるいは髄質に両側性に腫瘍がみられる 頻度は少なく、皮質に時を異にして両側性腫瘍が発生 した場合,多くは既に1例の副腎は摘出してあるので 残りの1つの副腎をどうするかが問題である。 悪性で あり,他に転移がなければ摘除して, ステロイドの補 充療法をするしかない. 良性であった場合は、残存副 腎を亜全摘するか,一応摘出して正常皮質を大腿筋肉 に自家移植するという方法も残される. できれば亜全 摘で,本来の場所で血流を保持して残すのが好ましい. しかし腫瘍が大きい場合はなかなか支配血管を傷害せ ずに亜全摘を行うことが難しいことがある. そのよう な時には、一応副腎全体を摘出し,ベンチ上で腫瘍の 境界をよく見分けて切除し,残りの副腎皮質を細切し て、筋肉内に自家移植することも行なわれる71)74).
しかし、クッシング症候群の副腎腺腫では、周囲の 副腎皮質が萎縮しているため, ACTH をよほど上手に 投与しないと移植副腎は生着しない. 生着するまでの ステロイド投与量も最低限としなければならない.
正常副腎髄質は一般に移植しても生着しない. しか し、両側副腎髄質が過形成であるいは腫瘍であるシッ プル症候群のような場合には,髄質は生着するが病的 であり,再び増殖し始めるといわれる. この場合,皮 質のみを移植したつもりでも髄質細胞も混入してくる ので,自家移植は適応とならず両側副腎を摘出してス テロイド補充療法を行うことになる.
いずれにしても副腎自家移植は副甲状腺自家移植の ように容易でない. 将来,もしこれをやるとするなら ば in vitro で細胞増殖をはかった上で、自家移植をす ることを考えるべきであろう.
最近,クッシング病の治療として,1側副腎を摘出 し,この主副腎静脈と下腹壁動脈と吻合,さらに中副 腎静脈を伏在静脈に吻合し自家移植を行い,それが生 着後、対側の副腎を摘除する方法が報告されている. これで改善しなければ、さらに移植した副腎を局麻下 に部分切除し,下垂体照射を併用するとしている75).試 みとしては面白いが,下垂体の病変が病因である本疾
患は当然ハーディーの手術が適応である.
7. 副腎性クッシング症候群における ステロイド補充療法の離脱
副腎腫瘍によるクッシング症候群では、両側副腎摘 出後,ステロイド補充療法が必要である。 これが長期 に及び,離脱に長時間を要する症例があり,補充療法 に当たっては、手術直後は思いきって毎日半量ずつ減 量して,萎縮副腎皮質を働かせるようにするのがよい. コルチゾール20mg に減量してからは十分注意し,血 清及び尿中電解質,血中コーチゾールの trough level, ACTHへの反応をみてから投与中止へともってゆ く76). ACTH を投与することは下垂体よりの ACTH の分泌の正常化を遅らせるのであまり好ましくない. 中田らは高圧酸素療法の併用がステロイド早期離脱の ために有効であるとしている77).
結語
近年の画像診断法の進歩により, 副腎の疾患の術前 部位診断は極めて容易となった. そして熟練した泌尿 器科医の手にゆだねられれば安全に容易に手術される 時代となった. 入院期間も短縮し,文字どおり患者本 位の治療ができるようになった. しかし一方では副腎 incidentaloma というようなきめ細かい配慮の必要な 病態も判明してきている. 病態をはっきり把握し,手 術の適応基準,手術法をはっきりさせることが我々副 腎外科を行う者のつとめである.
文 献
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