集学的治療が奏効した副腎皮質癌の1例
| 坂東 | 重浩, | 石井 | 元, | 山田 | 裕紀 |
| 木村 | 高弘, | 古田 | 希, | 頴川 | 晋 |
東京慈恵会医科大学附属病院泌尿器科
A CASE OF ADRENOCORTICAL CARCINOMA SUCCESSFULLY TREATED WITH MULTIMODAL THERAPY
Shigehiro BANDO, Gen ISHII, Hiroki YAMADA, Takahiro KIMURA, Nozomu FURUTA and Shin EGAWA
The Department of Urology, Jikei University School of Medicine
Adrenocortical carcinoma is a rare cancer with poor prognosis. We report a case of metastatic adrenocortical carcinoma in a 61-year-old man successfully treated with multimodal therapy. A left adrenal tumor was detected incidentally in the patient and an adrenalectomy was performed. The pathological diagnosis was adrenocortical carcinoma, stage II. After 1 year, multiple local recurrences were detected in the retroperitoneum space. The patient underwent a metastasectomy and received three courses of adjuvant chemotherapy consisting of etoposide, doxorubicin, and cisplatin plus mitotane. No obvious recurrence has been observed in the 60 months since the treatment.
(Hinyokika Kiyo 62 : 15-19, 2016)
Key words : Adrenocortical carcinoma, Chemotherapy, Multimodality therapy
緒 言
原発性副腎皮質癌は100万人に0.5~2 人の発生頻度 の稀な疾患であるが、 あらゆる年齢の男女いずれにも 発生し、非常に予後不良な疾患である1,2). 外科的切 除が唯一の根治療法であるが,手術不能例および再発 例に対しては確立された治療法が存在しないのが現状 である. 今回,副腎皮質癌の術後局所再発に対する集 学的治療で寛解が得られた本症の1例を経験したので 報告する.
症 例
患 者:61歳,男性
主 訴:偶発副腎腫瘍の精査
既往歴:50年前,虫垂炎に対し虫垂切除術
現病歴:2008年6月,胆囊ポリープ精査中の腹部 CT 検査で左副腎腫瘍を指摘され、当科へ紹介となっ た.
身体所見:身長 170 cm,体重63 kg,体温 36.3℃, 血圧 118/60 mmHg,脈拍 62/min.
特記すべき身体所見なし.
血液生化学所見:WBC 6,600/μl, RBC 487×104/ μl, Hb 15. 2 g/dl, Plt 45. 7 × 104 /μl, AST 26 IU/1, ALT 28 IU/1, LDH 195 IU/1, UN 17 mg/dl, Cr 0.66 mg/dl, Na 142 mmol/1, K 4.5 mmol/l, Cl 107 mmol/ 1, Ca 9.7 mg/dl, CRP 0.06 mg/dl
内分泌学的検査所見:血漿コルチゾール 20.5
μg/dl, ACTH 36.6 pg/ml, 血漿アルドステロン 130 pg/ml,血漿レニン活性 0.6ng/ml/h,血中アドレナ リン61.0pg/ml,血中ノルアドレナリン39.0pg/ml, 血中ドーパミン 16 pg/ml,血中 DHEA-S 147 μg/dl, 尿中 17-KS 8.41 mg/day
画像検査所見:
腹部 CT 検査:左副腎に、動脈相,門脈相で淡く造 影され、 平衡相で軽度 wash out される境界明瞭で辺 縁整である 3.5cm の腫瘍を認めた(Fig. 1).
腹部 MRI 検査: T1,T2 強調画像とも低信号を呈 する境界明瞭な3.5cm の左副腎腫瘍を認め,内部に 一部出血信号を認めた(Fig. 2).
副腎皮質シンチグラフィー:機能性腺腫を示唆する 高集積は認めなかった.
治療経過:初診時の画像検査で腫瘍は、内部に淡く 造影効果を認めたが 4cm 以下で辺縁は整であり悪性 所見を積極的に疑う所見を認めなかったため、当初は 経過観察となった. 4ヵ月後に行った腹部 MRI 検査 で腫瘍は境界明瞭であるが5.2cm に増大しており, 拡散強調像にて内部に一部高信号を示す比較的新鮮な 出血巣の存在より悪性病変の可能性が示唆された (Fig. 3). このため2009年 1月に経腹式左副腎摘出術 を施行した. 腫瘍は膵臓と一部癒着していたが、 明ら かな膵臓への浸潤はなく癒着部を剥離し腫瘍を摘出し た. 手術時間5時間14分,出血量は 480 ml あった. 摘出標本は内部に出血を伴う腫瘍であり,病理組織所 見は Weiss の分類5 項目 (核異型度·凝固壊死 ·被膜
A
B
C
浸潤·類洞浸潤·静脈浸潤)が陽性であり副腎皮質癌 と診断した. 切除断端は陰性であった(Fig. 4). 病期 診断は stage II と診断した.
術後1年目の腹部 CT にて左腎上方,横隔膜下に小 結節癒合状腫瘤を、また脾臓下方背側にも1cm 大の 結節を認めた(Fig. 5). 副腎皮質癌の再発と判断し 2010年3月より,術前補助療法としてミトタン3g/日 を開始した. 術直前の画像検査では腫瘍の増大は認め なかった. 2010年6月に左腎,脾,膵尾部,横隔膜合
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B
併切除術を施行した. 手術所見は,後腹膜脂肪織に腫 瘤を多数触知し、膵尾部,横隔膜下に腫瘍が癒着して いた、 そのため、腎臓, 脾臓, 膵尾部を横隔膜と一塊 にして合併切除し、横隔膜欠損部をコンポジット型 クーゲルパッチで補填した. 手術時間7時間20分,出 血量は 2,840 ml であった. 病理組織所見は、前回摘 出組織とほぼ同様の腫瘍が多結節状に増殖している像 を認めた. 術後,ミトタン 1.5g/日 +EDP 療法 3 コースによる術後補助療法を施行した. ミトタンは術 後3年間継続して投与した. Common Terminology Criteria for Adverse Events version 4.0 (CTCAE v 4.0) の grade 2 の悪心を認めた以外は目立った副作用は認 めなかった. 術後5年となる現在まで再発なく経過は 良好である(Table 1).
考 察
副腎皮質癌は40~50歳台にかけて好発するが,どの 年齢にかけても発生する疾患である3. 副腎皮質癌の 予後は不良であり,5 年生存率は stage I 60%, stage II 58%, stage III 24%, stage IV 0%であると報告され ている、 最近では, stage IV を遠隔転移症例のみ,
A
B
1.0 mm
stage III を下大靜脈や腎静脈内の腫瘍塞栓症例に分類 Ute ENSAT (European Network for the Study of Adre- nal Tumors) 分類でも,5 年生存率は stage I 82%, stage II 61%, stage III 50%, stage IV 13% と報告され ている4). また,好発転移部位は、肺(40~80%),
16
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A
K
Şpi Tilt.
B
肝臓(4090%),骨(520%)と報告されてい
る5). したがって、副腎皮質癌の予後の改善には、本
症を早期に診断し治療を開始することが重要である.
近年の,健康診断の普及や画像診断技術の進歩によ り,本症が偶発腫瘍として発見される頻度が増加して いるが,本症の画像診断上の特徴は比較的乏しく診断 に苦慮することが多い. 副腎皮質癌の CT 所見は発見 時の腫瘍径が 5cm 以上である場合が多く、しばしば 出血と壊死を伴い,30%程度に石灰化を認めると言わ れている. また、 単純 CT において腫瘍は 10 HU 以 上であり,造影CT検査では不均一な増強効果を示し、 MRI 検査では T1 強調像で低信号,T2 強調像で不均 一な高信号を呈する場合が多いと言われている6). 自 験例では造影 CT 検査で不均一な増強効果を示し, MRI 検査では内部不均一で出血も疑われたが, T1, T2 強調像とも低信号を示していた. 初診時,悪性の 可能性の否定はできないがホルモン検査は異常なく腫 瘍の辺縁は整であり 3.5cm であったため良性の可能 性も考慮し経過観察をしていたが、増大傾向を認め 5 cm を超えたため手術を施行した. Mantero らは腫瘍 径 4cm 以上を cut off 値とすると悪性診断の特異度は 42%に低下するが感度が92%に上昇すると報告し、現 在では 4cm が cut off 値として推奨されている7,8)
| Day | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Etoposide | 100 mg/m2 | |||||||||
| Doxorubicin | 20 mg/m2 | ○ | ○ | |||||||
| Cisplatin | 40 mg/m2 | ○ | ○ |
Mitotane 1.5 g/body everyday
Every 4 weeks
副腎皮質癌の治療は、外科的手術が可能な症例では 手術が第一選択であり,根治が期待できる唯一の治療 である. Bilimoria らは 米国の NCDB (National Can- cer Data Base) における3,982例のレビューでは、補 助療法を含めた外科的切除症例中,切除断端陰性例, 切除断端が顕微鏡的に陽性例,切除断端が肉眼的に陽 性例,おのおのの全生存期間中央値が51.2,12.6, 7.0カ月であったと報告している9. また、本邦にお いて自験例のような局所再発例における完全切除群と 不完全切除群の平均生存期間,5年生存率は、おのお の74カ月と16カ月,57%と0%と報告されている10). 自験例は 5.2cm とそれ程大きな腫瘍ではなかったに もかかわらず副腎摘出部とその周囲に再発している. 原因として、膵臓との癒着部は剥離できたが,剥離時 に腫瘍細胞が周囲に播種した可能性も考えられる. 膵 臓を合併切除していれば播種の危険性が減っていたか もしれない. Eedogan らが初回再発時の術後には55% の症例で局所再発を認め,遠隔転移を含めると90%以 上の症例で再発したと報告している。 しかし、 再発ま での期間が術後1年以降で,再発時の根治切除術が R0の場合に手術により予後を延長させることが出来 るとも報告している11). 自験例は、 後腹膜腔に多数 の小結節を認めたが再発が術後14カ月と術後1年以降 であり,横隔膜を含めた合併切除により根治切除が可 能と考え手術を施行した. 結果が RO であったため予 後良好であったと考えられた、 再発時の手術の適応と して、初回再発までの期間と根治切除可能かどうかが 重要な指標である.
根治手術不能例や再発症例には薬物療法,化学療 法,放射線治療などが行われているが確立した有効な 治療法はない、 再発転移症例に対する外科的切除につ いては、 Datrice らが57例で術後の予後について検討 し, 5年生存率41%であることを報告している12). この論文の中で、化学療法の併用は予後に寄与しない とされているが、 今回の症例では,術前にミトタン を、 術後補助療法として EDP 療法+ミトタン併用療 法を併用した.
Berruti らが報告した根治手術不能例や再発症例に 対して行われた前向き試験で、われわれが術後補助療 法として用いた EDP 療法+ミトタン併用療法は,奏 効率48.6%,奏効期間の中央値は18カ月であったと報
告されている13). また, Terzolo らによると術後ミト タン単独でのアジュバント治療を施行した群の再発ま での中央値は42カ月であり、アジュバント療法を施行 しなかった群は10~25カ月であったと報告されてい る14). 以上の文献的考察に基づき、手術治療と EDP 療法+ミトタン併用療法による集学的治療を選択した 結果,術後4年にわたる無再発生存という良好な結果 が得られたものと推察している. 自験例では術前化学 療法としてミトタン投与を行ったが,副腎皮質癌の再 発に対して術前化学療法を推奨するという報告はない が、今後検討すべき治療法であると考えられた.
結 語
副腎皮質癌の再発に対して、集学的治療を行い寛解 を得た症例を経験したので若干の文献的考察を加え報 告した. 副腎皮質癌の再発に対する集学的治療は,有 効な治療法と考えられた.
文 献
1) Crucitti F, Bellantone R, Ferrante A, et al. : The Italian registry for adrenal cortical carcinoma : analysis of multiinstitutional series of 129 patients. Surgery 119 : 161-170, 1996
2) Linda NG and John ML : Adrenocortical carcinoma : diagnosis, evaluation and treatment. J Urol 169 : 5- 11, 2003
3) Koschker AC, Fassnacht M, Hahner S, et al. : Adreno- cortical carcinoma-improving patient care by estab- lishing new structures. Clin Endocrinol Diabetes 114: 45-51, 2006
4) Fassnacht M, Johanssen S, Quinkler M, et al. : Limited prognostic value of the 2004 International Union Against Cancer staging classification for adrenocortical carcinoma : proposal for a Revised TNM Classifi- cation. Cancer 115: 243-250, 2009
5) Terzolo M, Fassnacht M, Ciccone G, et al. : Adjuvant mitotane for adrenocortical cancer-working through uncertainty. J Clin Endocrinol Metab 94: 1879- 1880, 2009
6) Bharwani N, Rockall AG, Sahderv A, et al. : Adreno- cortical carcinoma : the range of appearances on CT and MRI. AJR Am J Roentgenol 196: 706-714, 2011
7) Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G, et al. : A survey in
adrenal incidentaloma in Italy : study group on adrenal tumors of the Italian Society of Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab 85 : 637-644, 2000
8) Alan JW, Louis RK, Andrew CN, et al. : Campbell- Walsh Urology, 10th ed. Elsevier Saunders, Phila- delphia, pp 1685-1736, 2012
9) Bilimoria KY, Shen WT and Elaraj D : Adrenocortical carcinoma in the United States : treatment utilization and prognostic factors. Cancer 113: 3130-3136, 2008
10) Ohwada S, Izumi M, Kawate S, et al .: Surgical outcome of stage III and IV adrenocortical carcinoma. Jpn J Clin Oncol 37: 108-113, 2007
11) Eedogan I, Deutschbein T, Jurowich C, et al. : The role of surgery in the management of recurrent adrenocortical carcinoma. J Clin Endocrinol Metab
98: 181-191, 2013
12) Datrice NM, Langan RC and Ripley RT : Operative management for recurrent and metastatic adreno- cortical carcinoma. J Surg Oncol 105: 709-713, 2012
13) Berruti A, Terzolo M, Sperone P, et al. : Etoposide, doxorubicine and cisplatine plus mitotane in the treatment of advanced adrenocortical carcinoma : a large prospect phase II trial. Endocr Relat Cancer 12: 657-666, 2005
14) Terzolo M, Fassnacht M, Ciccone G, et al. : Adjuvant mitotane for adrenocortical cancer-working through uncertainty. J Clin Endocrinol Metab 94: 1879- 1880, 2009
Received on May 12, 2015 Accepted on September 11, 2015