同時に発見された稀な重複癌(無症候性 副腎皮質癌と尿管癌)の1例
順天堂大学付属順天堂浦安病院泌尿器科(主任:北川龍一教授) 引 地 功 侃*
順天堂大学医学部泌尿器科学教室(主任:北川龍一教授) 岩田 真二, 田中 徹, 藤田 和彦
SYNCHRONOUSLY OCCURRING TRANSITIONAL CELL CARCINOMA OF THE URETER WITH ADRENOCORTICAL CARCINOMA
Yoshinao HIKICHI From the Department of Urology, Juntendo Urayasu Hospital (Director: Prof. R. Kitagawa)
Shinzi IWATA, Tohru TANAKA and Kazuhiko FUZITA From the Department of Urology, Juntendo School of Medicine (Director: Prof. R. Kitagawa)
A sixty eight-year-old man was admitted to our hospital complaining of macroscopic hematu- ria. Ultrasonography, X-ray and laboratory examination revealed a right ureter tumor and left non-functioning adrenal tumor. Pathological diagnosis was transitional cell carcinoma of the ure- ter and left adrenocortical carcinoma. A review of persistent Japanese literature revealed this case to be the 97th case of non-functioning adrenocortical carcinoma and the first case synchro- nously occurring with transitional cell carcinoma of the ureter. Fourty eight cases of synchro- nously occuring transitional cell carcinoma of the ureter with cancers in other organs, especially renal cell carcinoma and gastric cancer, have been reported. Recently, an increasing number of cases of non-functioning adrenal carcinoma are detected by CT scan, ultrasonography, adrenal radioisotopic scintigraphy and urinary 17-OHCS, 17-KS.
(Acta Urol. Jpn. 34: 2025-2030, 1988)
Key words: Non-functioning adrenocortical carcinoma, Transitional cell carcinoma of ureter, Double cancer
緒 言
最近画像診断の進歩と普及により無症候性副腎腫瘍 が偶然の機会に発見される症例が増加している. われ われは血尿を主訴として来院し右尿管腫瘍と同時に, 偶然に左無症候性副腎皮質癌が発見された症例を経験 した. 副腎皮質癌は比較的稀な疾患であり、しかも本 症例では対側に尿管癌を重複癌としたきわめて稀な症 例であるので,若干の文献的考察を含めて報告する。
症 例
患者:男性,68歳
初診:1984年12月8日
主訴:肉眼的血尿
既往歴:数年前胃潰瘍で治療を受け、現在は治癒
家族歴:特記すべきことなし
現病歴:1984年12月初め、肉眼的血尿を認めたので 順天堂浦安病院泌尿器科を受診した. 膀胱鏡検査では 膀胱尿道に異常所見を認めなかったが、尿細胞診にて 移行上皮癌細胞(G2)を検出した. DIP で右側腎盂 と上部尿管の拡張を認め,左側は腎盂尿管走行像に異 常を認めないが,左腎がやや下方に圧排され,その上
* 現:東北大学医学部泌尿器科学教室
| 泌尿紀要 | 34巻 11号 1988年 |
| Table 1. | 静脈血サンプリング |
| コルチソール | 11-OHCS | アルドステロン | レーン | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 11.2 | 19.0 | 120 | 1.7 |
| 2 | 11.2 | 18.9 | 130 | 1.6 |
| 3 | 68.5 | 119.8 | 420 | 1.6 |
| 4 | 10.4 | 14.7 | 110 | 1.2 |
正常値 3.713.0μg/dl 7.023.0μg/dl 113.6±61 pg/ml 0.5~2.0ng/ml/h
1
J31
4
2
1 :下大靜脈上
2 :下大靜脈下
3:左副腎静脈
4 :右腎静脈
方に手拳大の腫瘍様陰影があるため、精査治療を目的 に1985年1月9日入院した.
入院時現症:身長 148 cm,体重 49 kg、体格小柄, 栄養良好,血圧 150/96 mmHg, 表在リンパ節の腫大 は触知せず、腹部腫瘤や圧痛も認めなかった.
入院時検査成績:一般血液検査に異常はない. 尿検 査所見では、蛋白+(蛋白定量 83 mg/dl), RBC: 多 数/hpf, WBC: 1~5/hpf
内分泌学的検査:血中 コルチゾール 8.0μg/dl (基
準値 3.713.0 μg/dl),血中 11-OHCS 11.6 μg/dl
(基準値 7.023.0 μg/dl),尿中 17.KS 2.7 mg/day
(基準値 1.57.6 mg/day),尿中 17.OHCS 3.2 mg/
day (基準値 1.56.7 mg/day),尿中カテコールアミ
ン総: 118.6 μg/day(基準値 29136 μg/day),カテ
ーテルアミン2分画:アドレナリン6.6μg/day (基準
値 3.015.0 μg/day), ノルアドレナリン 112.0 μg/
day (基準値 26.0121.0 μg/day), VMA 16.4 mg/
day(基準值 4.711.4mg/day),副腎静脈造影時に
左副腎静脈,上下大靜脈,右腎静脈の4ヵ所より静脈
血サンプリングを行い、コルチゾール, 11-OHCS,ア
ルドステロン, レニン活性値を測定した(Table 1).
入院後検査:RP による上部尿管の陰影欠損像と尿 細胞診にて移行上皮癌細胞が検出されたことから右尿 管癌と診断した. 一方,左腎上極の腫瘍の超音波断層 法で左副腎部に 直径 12.7 cm の球形の 腫瘍を認め, CT スキャンで腫瘍表面は平滑,内部は濃淡陰影の ある腫瘤を示し、 周囲臓器への浸潤は認めなかった (Fig. 1). 75Se-シンタドレン 0.25 mCi を用いた副 腎シンチグラフィーで、左副腎に著名な R1 の集積像 を認め(Fig. 2),右副腎は描出されなかった. 左副 腎動脈造影では、左副腎動脈の増生と蛇行を認めた (Fig. 3). 以上より左無症候性副腎腫瘍と診断した.
手術:1985年2月5日全身麻酔下に,右腎尿管摘除 術を施行した. 尿管腫瘍は灰白色の乳頭状腫瘍で右腎 盂尿管移行部より約 5cm 下方に 2.5×2cm の大き
C
機
A
長
!!
計
さで全周性に存在し,病理学的検査では移行上皮癌 (Fig. 4) で, 腫瘍細胞は 尿管筋層を破り周囲組織へ 浸潤していた. 腎盂,尿管の割面では肉眼的にその他 に腫瘍は認めず,また術中リンパ節の腫大はなく、郭
清した範囲内のリンパ節には病理学的検査の結果腫瘍 転移は認めず、 pT3b NOMO と診断された. つぎに 左副腎腫瘍に 対して 1985年3月7日 全身麻酔下で, 左腎腰部斜切開を加えて左副腎摘除術を施行し, 9× 7.5×5cm,重さ 180g の 副腎腫瘍を摘除した. 肉眼 的に正常組織はみられなかった(Fig. 5). 病理学的 検査にて腫瘍は被膜に覆われており、顕微鏡的には 明るい胞体に富む 大型の zonafasticulata の細胞と 類似した細胞が nest を作っており、それらの間に は collagen あるいは myoid matrix がみられる (Fig. 6). この matrix のなかには lipochrome pigment を持つ多角形や紡錘形の細胞が散在して おり,一部は nuclear atypism を認める(Fig. 7). capsule や vessel への浸潤は認めない. 組織中のホ ルモン定量ではカテコールアミンのみ行ったが, 上昇 を認めなかった. adrenocortical adenocarcinoma と診断した.
心
P85-0378
術後経過:術後副腎皮質ホルモン欠乏を思わせる症 状の出現はなくコーチゾールなどの投与は行わなか
った. 両腫瘍とも,遠隔転移やリンパ節転移を認め なかったが、おもに右尿管癌治療の目的で CDDP 50 mg, CTX 200 mg, ADR 30 mg を1 クール行っ た. しかし終了直後から急性胃潰瘍を併発したため、 急性胃潰瘍の増悪を考慮してその後は化学療法の追加 は行わないこととし5月13日退院した. 1985年8月下 旬,膀胱右後壁に乳頭状膀胱腫瘍(マッチ頭大)の発 生を認めたため,9月11日膀胱腫瘍に対して TUR- Bt 施行した. 膀胱腫瘍の病理学的検査では, cell atypism の強い移行上皮が7層以上に肥厚増生してい る移行上皮癌であった. そこで科学技術庁放射線医学 総合研究所に依頼して放射線療法を行うこととした. 右腎部から尿管に沿って膀胱右側にいたる幅6×長さ 22 cm の範囲に 9月24日から11月1日までの期間,リ ニアックX線(2.7 Grey), サイクロトロンによる速 中性子線(15.3 Grey)を照射した. 照射療法修了後 は,外来通院で OK-432 を週1回 5KE 皮下注射 と,UFT® (tegafur 100 mg+uracil 224 mg)を 1 日 3カプセルの内服で1986年9月現在腫瘍の再発,転 移を認めていない.
考 察
副腎皮質癌はきわめて稀な疾患とされ、発生頻度 は、 米国では Steinerl) によれば 1年間に人口100万 につき2人,全癌剖検患者例の0.2%にすぎず,本邦 では田村2)の報告によれば、 全腫瘍に対する副腎癌の 占める割合は0.17% であり、ほぼ米国の比率に一致 している. 副腎特有の臨床症状を欠く無症候性副腎腫 瘍は,Wood3) によれば、 発熱,腹痛, fatigue syn- drome (易疲労性,全身倦怠感,体重減少,発汗, 食思不振)などの非特異的症状や腹部腫瘤,転移症状 など発見されることが多く、また本症例のように偶然 発見されることもある. 田村らが Lipsset の意見に 従った機能別副腎皮質癌の分類によれば、内分泌症状 を呈するもの(内分泌活性副腎癌)と,呈しないもの (内分泌非活性副腎癌)とに大別し,さらに内分泌非 活性副腎癌をステロイド非産生癌(非機能性副腎癌) とホルモン作用を示さないステロイド産生副腎癌(機 能性副腎癌)と分類している。 しかし最近はステロイ ド組織内濃度が測定されるようになり, ステロイドの 産生量の多寡と産生ステロイドの種類のみならず,ス テロイドの生物活性の強弱ないしはある段階までの前 駆物質のみを産生する腫瘍などが論じられるようにな り,組織内濃度を厳密に測定しないかぎり,その腫瘍 の真のステロイド産生能はわからず、上記のごとく明 確に分類することができなくなった. すなわち副腎特
有の臨床症状を呈するもの(内分泌活性,機能性)か ら,全くステロイドを産生しないもの(内分泌非活 性,非機能性)までの種々の移行形があるものと考え られている. 自験例は摘出腫瘍で正常組織を認めない にもかかわらず、副腎シンチグラフィーで強い集積像 をみとめ,静脈サンプリングでも高い値を示したこと から,機能性腫瘍と考えられるが、組織内濃度を測 定していないので、機能性は不明である. Lipsett4) は, 9例の内分泌非活性皮質癌の内8例に 17-KS, 6例に 17-OHCS の高度排泄があったことを認め, 尿中 17-KS, 17-OHCS の排出増加が内分泌活性, 非活性症状の有無にかかわらず,副腎皮質癌の診断の 有力な手段となり得ることを報告している. 田村2>も 特に 17-KS の異常高値が特徴的であることを指摘し ている. 自験例では,尿中 17-KS, 17-OHCS,血中 コルチゾールは正常であり,臨床症状にも異常を認め なかった. われわれが集め得た内分泌非活性無症候性 副腎皮質癌の報告例は,1935年の前田5による本邦第 1 例目の報告以来諸家の報告があり,辻本らの、藤広 ら7の報告に追加修正して,自験例は97 例目に当たる と考える(Table 2). また 自験例は内分泌非活性副 腎皮質癌と尿管癌の重複癌である. 馬場ら8の重複癌 (原発性多発性悪性腫瘍)の定義によれば、(1) 異なる 臓器に発生した癌腫·癌腫(重複癌腫),(2) 同一臓器 に複数個の癌腫を有するもの(多発癌),(3)両側性の 臓器の左右にそれぞれ原発と考えうる癌腫があるも の(両側癌),(4) 癌腫と非上皮性悪性腫瘍との組合わ せ, (5) 悪性度の低い悪性腫瘍と悪性腫瘍との組合わ せ,(6) 多発癌 または 両側癌と悪性腫瘍との組合わせ の 6種類に分類され、これに従えば自験例は,(1)の異 なる臓器に 発生 した 癌腫一癌腫(重複癌腫)にあた る.
内分泌非活性副腎皮質癌に他臓器の癌が合併したと いう報告例は、われわれが検索した範囲内では見当た らず,一方,尿管癌に他臓器の癌が合併した重複癌の 報告を検索すると, 1941年小暮9)の尿管癌一肺癌の報 告が第1例であり, 荒木ら10) の報告に 追加集計し, Table 3 のごとく三重癌4例を含め自験例を合わせ て48例を数える. 合併した癌の臓器と数は腎癌12例, 胃癌9例,前立腺癌5例,大腸癌5例,肺癌4例,子 宮癌2例などが多く、そのほか1例ずつの報告があっ た. 副腎腫瘍の画像診断法として超音波断層法,CT スキャン,副腎シンチグラフィーなどが主として用い られており、腫瘍の大きさや内部状態,腫瘍と周囲組 織との関係,リンパ節への転移の有無などの判定が容 易となったが、しかし癌の術前診断は今なお難しい.
| 症例 | 報告者 | 年齢 | 性別 | 主 訴 | 患側 | 大きさ(cm) | 重量9) | 帰 | 転 | 報告年 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 76 | 辻本 | 62 | 男 | 左季肋部 有痛性腫瘤 | 左 | 19×7×6 | 1800 (腎を含めて) | 術後 | 103 | 日目死亡 | 1980 |
| 77 | 櫻本 | 40 | 男 | 右側腹部痛,恶心, 嘔吐 | 右 | 7 ×8.5×8 | 180 | 生 | 存 | 1981 | |
| 78 | 広瀬 | 54 | 女 | 右側腹部痛 | 右 | 小児頭大 | 600 | 不 | 明 | 1981 | |
| 79 | 工藤 | 40 | 女 | 息切れ,体重減少 | 両 | 右 1900 | 不 | 明 | 1981 | ||
| 左 1190 | |||||||||||
| 80 | 津田 | 62 | 男 | 腰痛 | 左 | 不明 | 不明 | 死 | 亡 | 1982 | |
| 81 | 渡部 | 70 | 女 | 左季肋部腫瘤 | 左 | 16×12× 8 | 1010 | 8 | ヶ月 | 後生存 | 1982 |
| 82 | 藤広 | 51 | 男 | 左胸部痛,左腰痛, 全身倦怠感 | 左 | 15×11× 8 | 780 (臀を含めて) | 5 | ヶ月 | 後生存 | 1982 |
| 83 | 座間 | 78 | 男 | 右季肋部腫瘤 | 右 | 18×17×10 | 1450 | 不 | 明 | 1983 | |
| 84 | 石神 | 51 | 女 | 右下腹部痛 | 右 | 16×11× 8 | 820 | 不 | 明 | 1983 | |
| 85 | 丸尾 | 71 | 男 | 心窩部痛,吐血 | 両 | 右13×7×4.5 左10×7×5 | 380 | 剖検 | 例 | 1983 | |
| 360 | |||||||||||
| 86 | 丸尾 | 72 | 男 | : 食欲不振,背部痛 | 両 | 右10×6×7 左10×5×4 | 280 | 剖 | 検例 | 1983 | |
| 左側腹部鈍痛 | 150 | ||||||||||
| 87 | 宮城 | 53 | 男 | 左側腹部鈍痛 | 左 | 15×9×8 | 830 | 術後 | 13ヶ | 月生存 | 1984 |
| 88 | 成瀬 | 44 | 女 | 右季肋部有痛性 腫瘤,背部痛 | 右 | 摘出不能 | 不 | 明 | 1984 | ||
| 89 | 実藤 | 61 | 男 | 左上腹部腫瘤 | 左 | 17×11.5×10 | 1250 | 術後 | 7 | ヶ月生存 | 1984 |
| 90 | 実藤 | 62 | 女 | 腹部腫瘤,体重 減少,食欲本振 | 左 | 摘出不能 | 術後 | 2 | ヶ月死亡 | 1984 | |
| 91 | 実藤 | 51 | 男 | 腹部腫瘤, 食欲不振 | 右 | 摘出不能 | 術後 | 3 | ヶ月生存 | 1984 | |
| 92 | 実藤 | 63 | 女 | 左側腹部痛,悪心 | 左 | 14.5×11×10 | 1050 (副腎,臀, リンパ節,脚を含 | めて〉 術後 | 1 | ヶ月生存 | 1984 |
| 93 | 出村 | 57 | 男 | 全身倦怠感, 左側腹部痛 | 両 | 左6.5×5×3.5 右2.5×1.5×1.4 | 650 5 | 術後 | 39日 | 目死亡 | 1984 |
| 94 | 勝見 | 42 | 女 | 左季肋部痛 | 左 | 14.5×10× 9 | 1340 | 不 | 明 | 1984 | |
| 95 | 岸川 | 9 | 女 | 左季肋部痛 | 左 | 18×12×12 | 1220 | 3年 | 4 | ヶ月死亡 | 1985 |
| 96 | 加納 | 69 | 男 | 左上腹部痛 | 左 | 摘出不能 | 不 | 明 | 1985 | ||
| 97 | 自験例 | 68 | 男 | 肉眼的血尿 | 左 | 9 × 7.5×7 | 180 | 術後1年6ヶ月生存 (右尿管癌を合併) | 1986 | ||
血管造影は一般的に副腎皮質癌に特異的な所見は乏し く、林ら1は副腎の parasitic blood supply の特徴 から原発巣の診断が困難なことが多く、むしろ腫瘍の 伸展範囲を過大に評価する傾向にあると述べている. 副腎癌の治療は、外科的摘除が原則であるが、隣接臓 器への浸潤や遠隔転移がある症例あるいは摘除不能例 や手術後癌組織の残存が疑わしい症例の治療法が問題 となる. 放射線療法は副腎癌には一般的に効果が期待 できず、化学療法剤のうち o, p-DDD (mitotane)
は有効であるとされており, Hutter ら12), Lubitz ら13),木野内ら14)は o, p-DDD の有効性を報告して いる. しかしこの薬剤による副作用が多く報告され食 欲不振,嘔吐などの消化器系症状,中枢神経系症状, 皮膚症状などが主なものである. Hogan ら15は, v, p-DDD 2g/日の少量維持投与と糖質および 鉱質 コルチコイドの補充療法の併用が優れた治療効果と副 作用の軽減を報告している. 最近,中尾ら16)は o, p- DDD Kč cisplatin, adriamycin, 5-FU. cyclophos-
臀
12
寶
9
前立線
5
大腸
5
肺
4
子宮
2
副腎皮質(自験例)
臀被膜
食道
胆囊
胆管
1
膵
腸腸膜
軟口蓋
喉頭
甲状腺
萌鹹
計
48例
(三重癌 4 例含む)
phamide を加えた併用療法を試み部分寛解を得た症 例を報告している. 副腎皮質癌の予後は一般的に不 良であり,King ら17は, 49 例中 36例が平均8.7ヵ月 で死亡していると報告している.Sullivan ら18)は,副 腎皮質癌28例の stage 別予後を調べ、その5年生存 率は, stage I: 100%, stage II: 80%, stage III: 22%, stage IV: 0%と報告している. また予後の 判定に辻本らのは LDH が指標になり得ると述べて いる.
結 語
1) 尿管癌と無症候性副腎皮質癌の同時発生症例を 報告した. 内分泌非活性副腎皮質癌の報告としては97 例目にあたる.
2) 尿管癌と他の臓器との重複癌報告例は48例(三 重癌4例)を数え、腎癌,胃癌などが多く、内分泌非 活性副腎皮質癌との合併は、本邦第1例目であった.
3) 内分泌非活性副腎皮質癌は偶然発見される症例 が増えつつある. CT スキャン,超音波断層法,副腎 シンチグラフィーなどの画像診断と尿中 17-KS, 17. OHCS 測定値が参考になる.
本論文の要旨は、第51回日本泌尿器科学会東部総会 (1986 年10月仙台市) で報告した. 御校閲いただいた順天堂大学北 川龍一教授ならびに東北大学折笠精一教授に深謝致します。
文 献
1) Steiner PE: Cancer Race and Geography,
Boltimore Williams and Wilkins, Co. 1954
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4) Lipsett MB, Hertz R and Ross GT: Am J Med 35: 374, 1963
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6)辻本幸夫,吉田光良,井原英有,中野悦次 · 内分 泌非活性副腎皮質癌の一例. 西日泌 42 :1089- 1092, 1980
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8)馬場謙介,下里幸雄,渡辺 漸,田島和行:重複 癌の統計とその問題点. 癌の臨床 17:424-438, 1971
9)小暮:癌 35:378, 1941
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(1987年11月16日受付)