Адренокортикальный рак: поздняя диагностика заболевания на примере клинического случая
Е.А. Старостина1, Н.В. Молашенко1, А.Р. Левшина2, Н.В. Пачуашвили12, А. Шевэ1, М.П. Исаева,
К.В. Гетажеев3, Д.Г. Бельцевич1, Н.М. Платонова1, Е.А. Трошина1
1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия;
2ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия;
3ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
Аннотация
Адренокортикальный рак (AKР) - редкая злокачественная опухоль коры надпочечников с распространенностью 0,5-2 случая на 1 млн населения, характеризующаяся неблагоприятным прогнозом, низкой 5-летней выживаемостью пациентов, поздним сроком выявления и агрессивностью клинического течения. Заболевание чаще встречается среди женщин (1,5:1 или 55-60%), средний возраст на момент постановки диагноза - 40-50 лет. Клинические проявления AКР в большинстве случаев отсутствуют, что является причиной поздней диагностики заболевания. В некоторых случаях АКР диагностируется при рецидиве заболевания после хирургического лечения гормо- нально-неактивной опухоли надпочечника или на этапе метастазирования. АКР может быть гормонально-активной опухолью, являясь причиной гиперкортицизма/вирильного синдрома и др. Канцерогенез АКР обусловлен как спонтанно возникающими мутациями в сома- тических клетках коры надпочечников, так и генетическими поломками в рамках того или иного наследственного синдрома, например Ли-Фраумени и Вермера (синдром множественных эндокринных неоплазий 1-го типа). В статье приведен клинический случай, иллю- стрирующий последствия поздней диагностики AКP у женщины 46 лет, которая обратилась за медицинской помощью через 1,5 года после развития манифестных симптомов с клиникой вирильного синдрома в сочетании с артериальной гипертензией, инвазией левой почечной вены и распространением опухолевого тромба в просвет нижней полой вены по данным мультиспиральной компьютерной томографии. Данный клинический случай подчеркивает важность онконастороженности и своевременной диагностики AKP с помощью лабораторно-инструментальных и генетических методов.
Ключевые слова: адренокортикальный рак, гиперкортицизм, синдром Иценко-Кушинга, вирильный синдром, митотан
Для цитирования: Старостина Е.А., Молашенко Н.В., Левшина А.Р., Пачуашвили Н.В., Шевэ А., Исаева М.П., Гетажеев К.В., Бельце- вич Д.Г., Платонова Н.М., Трошина Е.А. Адренокортикальный рак: поздняя диагностика заболевания на примере клинического случая. Терапевтический архив. 2023;95(12):1179-1184. DOI: 10.26442/00403660.2023.12.202430 © ООО «КОНСИЛИУМ МЕДИКУМ», 2023 г.
CASE REPORT
Adrenocortical cancer: late diagnosis of the disease on the example of a clinical case. Case report
Evgenia A. Starostina21, Natalya V. Molashenko1, Anna R. Levshina2, Nano V. Pachuashvili1,2, Anastassia Chevais1, Mariya P. Isaeva1, Kantemir V. Getazheev3, Dmitry G. Beltsevich1, Nadezhda M. Platonova1, Ekaterina A. Troshina1
1Endocrinology Research Centre, Moscow, Russia;
2Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia;
3Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
Abstract
Adrenocortical carcinoma (ACC) is a rare malignant tumor originating in the adrenal cortex and characterized by poor 5-year survival. It occurs with a frequency of 2-4 cases per 2 million in the population. Women are more frequently affected than men and it is mostly detected in the fourth and fifth decades. In the most of cases, the cancerogenesis occurs sporadically because of gene driver mutations in somatic adrenocortical cells, in other cases it can be found as part of a genetically determined syndrome such as Li-Fraumeni syndrome or Wermer’s syndrome (multiple endocrine adenomatosis type I). ACC most frequently happens occurs without symptoms in the initial stages leading to poor diagnoses. Because of this lack of early detection, the tumor is not considered malignant reducing the benefits of further treatment. Sometimes the fact that the resected tumor is indeed adrenocortical carcinoma becomes clear only after recurrence, or after the appearance of metastases. We present a case of adrenocortical carcinoma in a 46-year-old woman who went to the doctor in 1.5 year after symptoms were manfested. This clinical case illustrates the consequences of late diagnosis of a malignant tumor. We would like to emphasize the importance of timely detection of a neoplasm, using all of the potential of laboratory-instrumental and genomic analysis. Due to low oncological awareness, our patient was slow to seek medical help, which in turn led not only to metastases, but also to complications in the cardiovascular system.
Keywords: adrenocortical carcinoma, Cushing’s syndrome, hyperandrogenemia, mitotane
For citation: Starostina EA, Molashenko NV, Levshina AR, Pachuashvili NV, Chevais A, Isaeva MP, Getazheev KV, Beltsevich DG, Platonova NM, Troshina EA. Adrenocortical cancer: late diagnosis of the disease on the example of a clinical case. Case report. Terapeuticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2023;95(12):1179-1184. DOI: 10.26442/00403660.2023.12.202430
Информация об авторах / Information about the authors
Старостина Евгения Александровна - врач-эндокринолог, сотр. Координационного совета ФГБУ «НМИЦ эндокринологии». E-mail: colpakova.ev@mail.ru; ORCID: 0000-0003-2283-8958
Молашенко Наталья Валерьевна - канд. мед. наук, вед. науч. сотр. ФГБУ «НМИЦ эндокринологии».
ORCID: 0000-0001-6265-1210
Evgenia A. Starostina. E-mail: colpakova.ev@mail.ru; ORCID: 0000-0003-2283-8958
Natalya V. Molashenko. ORCID: 0000-0001-6265-1210
Введение
Адренокортикальный рак (АКР) - редкая злокачес- ственная опухоль коры надпочечников с распространенно- стью 0,5-2 случая на 1 млн населения, характеризующаяся неблагоприятным прогнозом, низкой 5-летней выжива- емостью пациентов, поздним сроком выявления и агрес- сивностью клинического течения [1]. Заболевание чаще встречается среди женщин (1,5:1 или 55-60%), средний возраст на момент постановки диагноза - 40-50 лет [2, 3].
Клинические проявления АКР в большинстве случаев отсутствуют, что является причиной поздней диагностики заболевания. В некоторых случаях АКР диагностируется при рецидиве заболевания после адреналэктомии по пово- ду гормонально-неактивного образования надпочечника или на этапе метастазирования опухоли. Также АКР может быть гормонально-активной опухолью, являясь причи- ной гиперкортицизма/вирильного синдрома и др. Около 2% опухолей надпочечников размером до 4 см приходится на АКР, 6% опухолей - размерами 4,1-6 см и 25% опухо- лей - более 6 см [2, 3].
В большинстве случаев причиной канцерогенеза явля- ются спорадические мутации в соматических клетках коры надпочечника, однако встречается манифестация АКР в рамках генетических синдромов, таких как Ли-Фраумени, Вермера (синдром множественной эндокринной неоплазии 1-го типа), ассоциированных с герминативными мутациями и процессами ингибирования генов-супрессоров опухолей [4]. Точные механизмы запуска гиперплазии с последующей трансформацией в АКР на данный момент изучены недо- статочно. Недостаточность системы репарации ДНК играет ключевую роль в инициации каскада спорадических точеч- ных драйверных мутаций в генах с последующей активаци- ей соответствующих сигнальных путей [5,6]. Результаты по- следних молекулярно-генетических исследований показали, что наиболее частыми мишенями для мутаций являются гены TP53, CTN-NB1 и IGF-2, экспрессия которых приводит к активации Wnt-сигнального пути [7, 8]. Мутация в гене
ТР53 встречается в 25-35% случаев спорадического АКР у взрослых и ассоциирована с непродолжительным периодом безрецидивной выживаемости [9-11], поэтому специали- сты Всемирной организации здравоохранения рекомендуют проводить более прицельный скрининг данной группы па- циентов, а также тех, у кого патогенез АКР связан с наруше- нием репарации несовпадающих нуклеотидов. Кроме того, в 40% случаев спорадического АКР определяется мутация в гене CTN-NB1, что также ассоциировано с агрессивным течением и худшим прогнозом АКР. Однако в дифференци- альной диагностике АКР и аденом надпочечников данный маркер имеет низкую специфичность [4].
Для АКР в рамках наследственных синдромов харак- терны тяжелые поражения не только надпочечников, но и других органов и тканей. Компонентами синдрома Ли- Фраумени являются АКР, саркома мягких тканей, ново- образования мозга, рак молочной железы и другие, рас- пространенность синдрома среди детей с АКР составляет 80%, среди взрослых - до 5%. Распространенность других синдромов колеблется от долей процента до 3% [4].
На сегодняшний день прогностические факторы тече- ния АКР не имеют четкого определения ввиду невысокой распространенности заболевания, а имеющиеся исследо- вания проведены на малых выборках. Пятилетняя выжи- ваемость больных АКР составляет около 50% и зависит от стадии онкологического процесса на момент постановки диагноза. При своевременной постановке диагноза и хи- рургическом лечении до начала процессов метастазиро- вания 5-летняя выживаемость составляет 74%; при выяв- лении на стадии прорастания образования в окружающие ткани и/или метастазы в регионарные лимфатические узлы - 56%; если АКР диагностирован на стадии отдален- ных метастазов - 37% [12]. Некоторыми маркерами не- благоприятного течения являются наличие гормональной активности АКР, развитие эндогенного гиперкортицизма у пациентов, перенесших радикальное удаление опухоли, возраст пациента более 50 лет [12, 13].
Информация об авторах / Information about the authors
Левшина Анна Романовна - студентка ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). ORCID: 0000-0002-9315-3801
Пачуашвили Нано Владимировна - мл. науч. сотр. лаб. эндокринной биофотоники ФГБУ «НМИЦ эндокринологии»; ординатор Института клинической морфологии и цифровой патологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» (Сеченовский Университет). ORCID: 0000-0002-8136-0117
Шевэ Анастасия - аспирант ФГБУ «НМИЦ эндокринологии». ORCID: 0000-0001-5592-4794
Исаева Мария Петровна - аспирант ФГБУ «НМИЦ эндокринологии». ORCID: 0000-0002-9963-6783
Гетажеев Кантемир Викторович - клин. ординатор ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». ORCID: 0000-0001-5193-0556
Бельцевич Дмитрий Германович - д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. отд. хирургии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии». ORCID: 0000-0001-7098-4584
Платонова Надежда Михайловна - д-р мед. наук, проф., зав. отд. терапевтической эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии». ORCID: 0000-0001-6388-1544
Трошина Екатерина Анатольевна - чл .- кор. РАН, д-р мед. наук, проф., зам. дир. - дир. Института клинической эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии». ORCID: 0000-0002-8520-8702
Anna R. Levshina. ORCID: 0000-0002-9315-3801
Nano V. Pachuashvili. ORCID: 0000-0002-8136-0117
Anastassia Chevais. ORCID: 0000-0001-5592-4794
Mariya P. Isaeva. ORCID: 0000-0002-9963-6783
Kantemir V. Getazheev. ORCID: 0000-0001-5193-0556
Dmitry G. Beltsevich. ORCID: 0000-0001-7098-4584
Nadezhda M. Platonova. ORCID: 0000-0001-6388-1544
Ekaterina A. Troshina. ORCID: 0000-0002-8520-8702
Артериальная гипертензия
Багровые стрии
Общая слабость
Головная боль
Диспласти- ческое ожирение
Нарушения менструального цикла
Гирсутизм
Гиперкортицизм
Гиперандрогения
Симптомы
Гиперэстрогенемия
Гиперальдостеронизм
Импотенция
Гинекомастия
Метроррагия
Артериальная гипертензия
Мышечная слабость
В равном процентном соотношении АКР поражает ле- вый и правый надпочечники (49,6 и 41,3% соответственно), и в 1,1% случаев диагностируется билатеральное пораже- ние [12].
Клинические проявления
Современный взгляд на молекулярную гетерогенность АКР во многом объясняет столь разнообразную клини- ческую картину заболевания и относительную резистент- ность к тем или иным методам лечения. Гормональная активность АКР встречается в 50-60% случаев [4, 14, 15]. В большинстве случаев АКР наблюдается синдром гипер- кортицизма, в 20-30% - вирильный синдром. Типичными клиническими признаками гиперкортицизма являются диспластическое ожирение, атрофия мышц, артериальная гипертензия, яркие широкие багрово-фиолетовые стрии (на передней брюшной стенке, бедрах, подмышечных впа- динах, молочных железах у женщин), нарушения углевод- ного обмена и др. (рис. 1).
Вторым по частоте синдромом АКР, по поводу которо- го пациенты могут обратиться за медицинской помощью, является вирильный синдром. Клиническими проявления- ми данного состояния являются гирсутизм, нарушения менструального цикла, увеличение размеров клитора и повышенная жирность кожи. Синдром гиперэстрогенемии также может являться клиническим синдромом АКР, одна- ко феминизирующие опухоли надпочечников встречают- ся редко, чаще у детей [14]. Клиническими проявлениями гиперэстрогенемии являются импотенция, гинекомастия (в 98% случаях), атрофия яичек, уменьшение роста волос на лице [14]. Случаи АКР с проявлением синдрома гипер- эстрогении у женщин в литературе практически не описа- ны, что обусловлено трудностью диагностики избыточной секреции эстрогенов у женщин. Наиболее редким клини- ческим проявлением АКР считается первичный гипераль- достеронизм (синдром Конна), основным проявлением ко- торого является наличие злокачественной, резистентной к многокомпонентной терапии артериальной гипертензии [14, 15]. При большом размере новообразования развива- ются неспецифические симптомы, обусловленные сдавле- нием окружающих органов [14, 15].
Диагностика
Обследование пациентов с инциденталомой надпочеч- ников в рамках диагностического алгоритма играет реша- ющую роль в определении дальнейшей тактики ведения. Основными задачами клинициста являются определение злокачественного потенциала и оценка гормональной ак- тивности образования. В рамках лабораторных исследова- ний необходимо исключить гиперкортицизм, первичный гиперальдостеронизм (при повышении артериального дав- ления у пациента), провести исследование уровней мети- лированных катехоламинов в сыворотке крови или суточ- ной моче с целью исключения феохромоцитомы [14, 16, 17].
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) считается «золотым стандартом» оценки злокачественного потенциала инциденталом [18]. При получении высокой плотности в нативной фазе и задержке контрастного ве- щества в отсроченную фазу злокачественный потенциал опухоли следует оценивать как высокий, в то время как для аденом надпочечников характерно отсутствие задержки контрастного вещества из-за низкой степени неоангио- генеза и преобладания тканей, богатых липидами [18]. К другим МСКТ-характеристикам АКР относят отсутствие четких контуров, повышенную гетерогенность структуры, наличие кальцинатов и прорастание образования в ниж- нюю полую вену [18]. Размер опухоли также является важ- ным оценочным фактором: риск злокачественности уве- личивается с 52 до 80% для опухолей более 4-6 см [19, 20]. Позитронно-эмиссионная томография - современный и наиболее точный метод диагностики многих злокачес- твенных новообразований, основанный на гликолитиче- ской активности тканей - разнице дифференциальных скоростей метаболизма глюкозы в доброкачественных и злокачественных образованиях. Согласно исследованиям наиболее убедительным прогностическим маркером при ведении пациентов с АКР является пролиферативный ин- декс Ki-67 - наиболее мощный предиктор рецидива забо- левания и выживаемости у данных пациентов после пол- ной резекции опухоли [19, 20].
Лечение
Несмотря на возможность применения комплексного лечения АКР, включающего хирургическое, адъювантную терапию митотаном и/или цитотоксическую терапию, после- операционную лучевую терапию, данная патология характе- ризируется неблагоприятным прогнозом и низкой 5-летней выживаемостью пациентов, а существующие методы лечения обладают ограниченной эффективностью [21-25].
Радикальная резекция новообразования (R0) остается первичным и основным методом лечения, применяемым в большинстве случаев АКР, однако даже у тяжелых пациен- тов с наличием отдаленных метастазов тотальное удаление пораженного надпочечника не является способом полного излечения [26]. Наиболее эффективным химиотерапевтичес- ким средством при лечении АКР является митотан - инги- битор стероидогенеза, обладающий цитостатическими про- тивоопухолевыми свойствами [27]. Считается, что митотан связывается со стерол-О-ацил-трансферазой 1 (SOAT1), встроенной в митохондриальную мембрану. Проникая в ми- тохондрии, митотан нарушает метаболизм, тем самым акти- вируя каскад ферментативных реакций, которые иницииру- ют апоптоз клетки-мишени [28].
Комбинация хирургического лечения, терапии митота- ном и стабильного контроля оптимальной концентрации препарата в плазме (от 14 до 20 мг/л) показали улучшение прогноза выживаемости и коррелировали с меньшим ко-
личеством рецидивов АКР [27-34], однако тяжелые побоч- ные эффекты и высокая степень токсичности препарата в некоторых случаях вынуждают пациентов отказываться от лечения митотаном. Применение ингибитора стероидоге- неза увеличивает риск развития острой надпочечниковой недостаточности и послеоперационного гипокортицизма, в связи с чем пациентам рекомендуется использование за- местительной терапии глюкокортикостероидами [35-37]. Кроме того, практикующим врачам необходимо осторож- но выбирать вид и дозу сопутствующей терапии в связи с индукцией митотаном активности CYP3A4 [38, 39].
Следующей ступенью в увеличении продолжительно- сти жизни данных пациентов стало использование митота- на совместно с другими противоопухолевыми цитотокси- ческими препаратами. Так, в первом рандомизированном контролируемом исследовании, FIRM-act, показано, что па- циенты, получавшие митотан с этопозидом, доксорубици- ном и цисплатином (M-EDP), продемонстрировали более длительную медиану выживаемости без прогрессирования патологии, по сравнению с пациентами, получавшими ми- тотан и стрептозоцин (5,0 мес против 2,1 мес) [40].
Поиск новых и изучение известных молекулярных пат- тернов (продукты экспрессии генов репарации ДНК, опре- деленные характеристики транскриптома), клинических признаков в качестве прогностических маркеров течения АКР являются главной целью современных научных иссле- дований. Данные о роли генов IGF, TP53 и Wnt-сигнального пути в патогенезе АКР позволяют использовать их как по- тенциальные мишени для разработки таргетной терапии [7,8]. В настоящее время, несмотря на большое количество доклинических и клинических исследований, актуаль- ность в поиске новых способов лечения и диагностики не угасает, так как для большинства существующих методов характерна низкая эффективность.
Клинический случай
Пациентка 46 лет госпитализирована в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» в декабре 2019 г. с жалобами на избыточ- ный рост волос на лице и теле, выпадение волос в височной области, огрубение голоса, повышение артериального дав- ления максимально до 160/90 мм рт. ст.
Из анамнеза известно, что при лабораторно-инструмен- тальном обследовании в 2018 г. по месту жительства выяв- лено снижение уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ) до 1,7 пг/мл (7,2-63,3 пг/мл), повышение 17ОН-про- гестерона до 77 нг/мл (<2 нг/мл) и свободного тестостерона до 53 нмоль/л (0,1-2,7 нмоль/л), по данным МСКТ брюшной полости в сентябре 2018 г. клинически значимых изменений не выявлено. При повторном МСКТ с контрастным усиле- нием через год от появления указанных жалоб выявлено объемное неоднородное образование в области левого над- почечника, размерами 9х6,8x9 см (нативная плотность не указана), интенсивно накапливающее контрастное веще- ство, деформирующее верхний полюс левой почки.
При осмотре при поступлении в ФГБУ «НМИЦ эн- докринологии»: индекс массы тела - 23 кг/м2, на коже пе- редней брюшной стенки - стрии бледно-розового цвета, гирсутизм, рост остевых волос по белой линии живота, в области грудины, подбородочной области, в области верх- ней губы (рис. 2).
В ходе госпитализации выполнен пересмотр предо- ставленных дисков МСКТ. На исследовании от 20.09.2018 размеры образования составляли 4,8х6,5х5,5 см, однород- ной структуры, плотностью около 36 HU. На исследовании от 03.10.2019 выявлен рост образования до 6,8х8,9х8,3 см
0
0
0
Q
+
4
P
с включениями кальцинатов. Контрастные характеристики опухоли по фазам сканирования: артериальная-венозная- отсроченная 94-77-60 HU. По нижнемедиальному конту- ру образования визуализируется образование размерами 2,9х2,0х2,2 см, которое не определялось на исследовании от 20.09.2018 (рис. 3).
По данным гормонального анализа крови в ходе госпи- тализации выявлено повышение уровня общего тестосте- рона до 75,0 нмоль/л (до 2,7) и дегидроэпиандростерона сульфата - до 11,19 мкмоль/л (до 6,68). С целью исключе- ния мультигормональной продукции опухоли выполнен анализ суточной мочи на метилированные катехоламины (полученные результаты в пределах референсных значе- ний, феохромоцитома/параганглиома исключены), показа- тели ренина и альдостерона сыворотки крови - в пределах референсных значений. Выявлен эндогенный гиперкорти- цизм надпоченикового генеза: повышение кортизола в су- точной моче до 850,2 нмоль/сут (до 379), кортизол утром в ходе малой дексаметазоновой пробы 681 нмоль/л, подавле- ние АКТГ до 1,01 пг/мл, а также нарушение ритма секреции АКТГ/кортизол.
Также в ходе стационарного лечения выполнена МСКТ, в результате которой выявлено прогрессирование заболева- ния: увеличение образования до 8,4х6,9х9,2 см, плотность по
фазам (нативная-артериальная-портальная-отсроченная) составила 40-120-105-54 ед. Н. В структуре визуализирова- лись зоны некроза и единичные кальцинаты. Определяется инвазия левой почечной вены с распространением опухоле- вого тромба в просвет нижней полой вены, протяженность тромба в просвете почечной вены составляла около 3,9 см, в нижней полой вене - около 2,7 см.
В январе 2020 г. выполнены лапароскопическая адре- налэктомия слева, резекция почечной вены. Морфологи- ческое исследование операционного материала подтвер- дило диагноз АКР. Макроскопическая картина: крупная солидная опухоль с обширными множественными участ- ками очагов некроза. Опухолевая ткань характеризуется клеточной гетерогенностью, присутствуют митотические фигуры. Проведено иммуногистохимическое исследова- ние опухолевой ткани, верифицирован диагноз АКР. На- блюдается диффузная ядерная реактивность с SRC-1, ин- гибином-А, а также синаптофизином Е, положительным цитоплазматическим окрашиванием. Индекс пролифера- тивной активности Кі67 составил 7%. Терапия митотаном не инициирована.
По данным МСКТ от сентября 2020 г. наблюдалась от- рицательная динамика в виде увеличения размеров обра- зования в висцеральной клетчатке до 1,9х1,7 см, появления новых образований до 1,5х1,3 и 1,6х1,3 см там же, а также появления новых 4 образований поддиафрагмально слева до 0,6 см.
Несмотря на низкое значение Кі-67, впоследствии вы- явлено прогрессирование опухолевого процесса. Пациент- ке рекомендовано незамедлительно начать терапию мито- таном в дозе 1 г/сут с эскалацией суточной дозы до 4 г/сут, а также назначена заместительная терапия глюкокортико- стероидами надпочечниковой недостаточности на фоне терапии митотаном по схеме: гидрокортизон 20-20-10 мг.
В настоящее время связь с пациенткой потеряна.
Обсуждение
В 2018 г. пациентка впервые обратилась за медицинской помощью к врачу-эндокринологу по месту жительства с симптомами вирильного синдрома, однако диагноз АКР установлен только спустя 18 мес прогрессирования заболе- вания на стадии метастазирования опухоли. Чрезвычайно неблагоприятный прогноз при АКР диктует клиницистам особую осторожность при дифференциальной диагности- ке инциденталом надпочечников.
Учитывая яркие клинические признаки андростеро- мы (гормонально-активной опухоли коры надпочечников, избыточно секретирующей андрогены), врачу следовало продолжить диагностический поиск: пересмотреть данные МСКТ, обратиться за вторым экспертным мнением, назна- чить дополнительные методы обследования (магнитно-ре- зонансную томографию, ультразвуковое исследование, комбинированную позитронно-эмиссионную и рентгенов- скую компьютерную томографию).
Пациентке верный диагноз установлен поздно, что, к сожалению, привело не только к метастазированию опухо- ли, но и к развитию осложнений со стороны сердечно-со- судистой системы.
Данный клинический случай демонстрирует послед- ствия поздней диагностики злокачественной опухоли.
Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсут- ствие явных и потенциальных конфликтов интересов, свя- занных с публикацией настоящей статьи.
Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публи- кации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.
Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.
Источник финансирования. Авторы декларируют от- сутствие внешнего финансирования для проведения ис- следования и публикации статьи.
Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.
Информированное согласие на публикацию. Паци- ентка подписала форму добровольного информированно- го согласия на публикацию медицинской информации.
Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.
Список сокращений
АКТГ - адренокортикотропный гормон АКР - адренокортикальный рак
МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Schteingart DE, Doherty GM, Gauger PG, et al. Management of patients with adrenal cancer: recommendations of an international consensus conference. Endocr Relat Cancer. 2005;12(3):667-80. DOI:10.1677/erc.1.01029
2. Kerkhofs TMA, Verhoeven RHA, Van der Zwan JM, et al. Adrenocortical carcinoma: a population-based study on incidence and survival in the Netherlands since 1993. Eur J Cancer. 2013;49(11):2579-86. DOI:10.1016/j.ejca.2013.02.034
3. Fassnacht M, Kroiss M, Allolio B. Update in Adrenocortical Carcinoma. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(12):4551-64. DOI:10.1210/jc.2013-3020
4. Lloyd RV, Osamura RY, Klöppel G, Rosai JE. WHO Classification of Tumours of Endocrine Organs. 4th ed., 2017.
5. Sidhu S, Marsh DJ, Theodosopoulos G, et al. Comparative Genomic Hybridization Analysis of Adrenocortical Tumors. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(7):3467-74. DOI:10.1210/jcem.87.7.8697
6. Barreau O, de Reynies A, Wilmot-Roussel H, et al. Clinical and Pathophysiological Implications of Chromosomal Alterations in Adrenocortical Tumors: An Integrated Genomic Approach. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(2):E301-11. DOI:10.1210/jc.2011-1588
7. Assié G, Letouzé E, Fassnacht M, et al. Integrated genomic characterization of adrenocortical carcinoma. Nat Genet. 2014;46(6):607-12. DOI:10.1038/ng.2953
8. Juhlin CC, Goh G, Healy JM, et al. Whole-Exome Sequencing Characterizes the Landscape of Somatic Mutations and Copy Number
Alterations in Adrenocortical Carcinoma. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(3):E493-502. DOI:10.1210/jc.2014-3282
9. Reincke M, Karl M, Travis WH, et al. p53 mutations in human adrenocortical neoplasms: immunohistochemical and molecular studies. J Clin Endocrinol Metab. 1994;78(3):790-4. DOI:10.1210/jcem.78.3.8126158
10. Libè R, Groussin L, Tissier F, et al. Somatic TP53 mutations are relatively rare among adrenocortical cancers with the frequent 17p13 loss of heterozygosity. Clin Cancer Res. 2007;13(3):844-50. DOI:10.1158/1078-0432.CCR-06-2085
11. Wasserman JD, Zambetti GP, Malkin D. Towards an understanding of the role of p53 in adrenocortical carcinogenesis. Mol Cell Endocrinol. 2012;351(1):101-10. DOI:10.1016/j.mce.2011.09.010
12. Bilimoria KY, Shen WT, Elaraj D, et al. Adrenocortical carcinoma in the United States. Cancer. 2008;113(11):3130-6. DOI:10.1002/cncr.23886
13. Мельниченко Г.А., Стилиди И.С., Алексеев Б.Я., и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению адрено- кортикального рака. Проблемы эндокринологии. 2014;60(2):51-67 [Melnichenko GA, Stilidi IS, Alekseev BYa, et al. Federal clinical practice guidelines on the diagnostics and treatment of adrenocortical cancer. Problems of Endocrinology. 2014;60(2):51-67 (in Russian)].
14. Fassnacht M, Allolio B. Clinical management of adrenocortical carcinoma. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009;23(2):273-89. DOI:10.1016/j.beem.2008.10.008
15. Allolio B, Fassnacht M. Clinical review: Adrenocortical carcinoma: clinical update. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(6):2027-37. DOI:10.1210/jc.2005-2639
16. Pacak K. Preoperative Management of the Pheochromocytoma Patient. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(11):4069-79. DOI:10.1210/jc.2007-1720
17. Kinney MAO, Narr BJ, Warner MA. Perioperative management of pheochromocytoma. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002;16(3):359-69. DOI:10.1053/jcan.2002.124150
18. Nieman LK. Approach to the Patient with an Adrenal Incidentaloma. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(9):4106-13. DOI:10.1210/jc.2010-0457
19. Sturgeon C, Shen WT, Clark OH, et al. Risk assessment in 457 adrenal cortical carcinomas: how much does tumor size predict the likelihood of malignancy? J Am Coll Surg. 2006;202(3):423-30. DOI:10.1016/j.jamcollsurg.2005.11.005
20. Petersenn S, Richter PA, Broemel T, et al. Computed tomography criteria for discrimination of adrenal adenomas and adrenocortical carcinomas: analysis of the German ACC registry. Eur J Endocrinol. 2015;172(4):415-22. DOI:10.1530/EJE-14-0916
21. Angeli A, Osella G, Ali A, Terzolo M. Adrenal Incidentaloma: An Overview of Clinical and Epidemiological Data from the National Italian Study Group. Hormones. 1997;47(4-6):279-83. DOI:10.1159/000185477
22. Metser U, Miller E, Lerman H, et al. 18F-FDG PET/CT in the evaluation of adrenal masses. J Nucl Med. 2006;47(1):32-7.
23. Mackie GC, Shulkin BL, Ribeiro RC, et al. Use of [18F] fluorodeoxyglucose positron emission tomography in evaluating locally recurrent and metastatic adrenocortical carcinoma. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(7):2665-71. DOI:10.1210/jc.2005-2612
24. Leboulleux S, Dromain C, Bonniaud G, et al. Diagnostic and prognostic value of 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in adrenocortical carcinoma: a prospective comparison with computed tomography. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(3):920-5. DOI:10.1210/jc.2005-1540
OMNIDOCTOR.RU
25. Creemers SG, Hofland LJ, Korpershoek E, et al. Future directions in the diagnosis and medical treatment of adrenocortical carcinoma. Endocr Relat Cancer. 2016;23(1):R43-69. DOI:10.1530/ERC-15-0452
26. Livhits M, Li N, Yeh MW, Harari A. Surgery is associated with improved survival for adrenocortical cancer, even in metastatic disease. Surgery. 2014;156(6):1531. DOI:10.1016/j.surg.2014.08.047
27. Hahner S, Fassnacht M. Mitotane for adrenocortical carcinoma treatment. Curr Opin Investig Drugs. 2005;6(4):386-94.
28. Puglisi S, Calabrese A, Basile V, et al. New perspectives for mitotane treatment of adrenocortical carcinoma. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2020;34(3):101415. DOI:10.1016/j.beem.2020.101415
29. Bellantone R, Ferrante A, Boscherini M, et al. Role of reoperation in recurrence of adrenal cortical carcinoma: results from 188 cases collected in the Italian National Registry for Adrenal Cortical Carcinoma. Surgery. 1997;122(6):1212-8. DOI:10.1016/s0039-6060(97)90229-4
30. Allolio B, Fassnacht M. Adrenocortical Carcinoma: Clinical Update. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(6):2027-37. DOI:10.1210/jc.2005-2639
31. Grubbs EG, Callender GG, Xing Y, et al. Recurrence of Adrenal Cortical Carcinoma Following Resection: Surgery Alone Can Achieve Results Equal to Surgery Plus Mitotane. Ann Surg Oncol. 2010;17(1):263-70. DOI:10.1245/s10434-009-0716-x
32. Fassnacht M, Johanssen S, Quinkler M, et al. Limited prognostic value of the 2004 International Union Against Cancer staging classification for adrenocortical carcinoma. Cancer. 2009;115(2):243-50. DOI:10.1002/cncr.24030
33. Libé R, Borget I, Ronchi CL, et al. Prognostic factors in stage III-IV adrenocortical carcinomas (ACC): an European Network for the Study of Adrenal Tumor (ENSAT) study. Ann Oncol. 2015;26(10):2119-25. DOI:10.1093/annonc/mdv329
34. Margonis G, Kim Y, Tran T, et al. Outcomes Following Resection of Cortisol-secreting Adrenocortical Carcinoma. Am J Surg. 2015;211. DOI:10.1016/j.amjsurg.2015.09.020
35. Terzolo M, Berruti A. Adjunctive treatment of adrenocortical carcinoma. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2008;15(3):221-6. DOI:10.1097/MED.0b013e3282fdf4c0
36. Terzolo M, Baudin AE, Ardito A, et al. Mitotane levels predict the outcome of patients with adrenocortical carcinoma treated adjuvantly following radical resection. Eur J Endocrinol. 2013;169(3):263-70. DOI:10.1530/EJE-13-0242
37. Nader N, Raverot G, Emptoz-Bonneton A, et al. Mitotane Has an Estrogenic Effect on Sex Hormone-Binding Globulin and Corticosteroid-Binding Globulin in Humans. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(6):2165-70. DOI:10.1210/jc.2005-2157
38. Kroiss M, Quinkler M, Lutz WK, et al. Drug interactions with mitotane by induction of CYP3A4 metabolism in the clinical management of adrenocortical carcinoma. Clin Endocrinol (Oxf). 2011;75(5):585-91. DOI:10.1111/j.1365-2265.2011.04214.x
39. Berruti A, Grisanti S, Pulzer A, et al. Long-Term Outcomes of Adjuvant Mitotane Therapy in Patients With Radically Resected Adrenocortical Carcinoma. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(4):1358-65. DOI:10.1210/jc.2016-2894
40. Fassnacht M, Terzolo M, Allolio B, et al. Combination Chemotherapy in Advanced Adrenocortical Carcinoma. N Engl J Med. 2012;366(23):2189-97. DOI:10.1056/NEJMoa1200966
Статья поступила в редакцию / The article received: 02.06.2022