Chirurgie https://doi.org/10.1007/s00104-025-02442-5
Eingegangen: 16. Dezember 2025 Angenommen: 16. Dezember 2025
@ The Author(s) 2026
Redaktion D.K. Bartsch, Marburg
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Adrenokortikales Karzinom (ACC): aktuelle chirurgische Therapieprinzipien
Detlef K. Bartsch
Klinik für Visceral-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Marburg, Marburg, Deutschland
In diesem Beitrag
- Einführung
- Klinische Präsentation und Diagnostik Endokrine Diagnostik vor Operation · Präoperatives hormonelles Management · Bildgebende Diagnostik und Staging
- Chirurgische Therapie Bedeutung der Erstoperation · Rolle der Lymphadenektomie
- Neoadjuvante Therapie
- Adjuvante Therapie nach RO- oder R1-Resektion
- Postoperative Nachsorge nach RO- Resektion
- Rezidivtherapie
Chirurgisches Management lokaler Rezidive · Lokal ablative Verfahren
- Metastasiertes adrenokortikales Karzi- nom Rolle der Chirurgie . Palliative Systemthe- rapie beim metastasierten adrenokortikalen Karzinom
- Besondere klinische Konstellationen Adrenokortikales Karzinom im Rahmen genetischer Syndrome · Pädiatrisches adrenokortikales Karzinom
- Schlussfolgerungen
Einführung
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Zusammenfassung
Das adrenokortikale Karzinom (ACC) zählt zu den seltensten soliden Tumoren, weist aber eine ausgeprägte biologische Aggressivität und ein hohes Rezidivpotenzial auf. Die vollständige Tumorresektion (R0) stellt die einzige kurative Therapieoption dar und bestimmt maßgeblich das Langzeitüberleben. Aufgrund der funktionellen Heterogenität der Tumoren sowie der häufig bestehenden Kortisol- oder Andro- genexzesse müssen präoperative Diagnostik und perioperative Betreuung in enger interdisziplinärer Zusammenarbeit erfolgen. Die offene Adrenalektomie gilt weiterhin als Goldstandard, während minimalinvasive Verfahren in streng selektionierten Fällen und in ausgewiesenen Hochvolumenzentren vertretbar sind. Die Bedeutung einer systematischen Lymphadenektomie nimmt zu, auch wenn deren optimales Ausmaß noch nicht abschließend definiert ist. Postoperativ richtet sich die adjuvante Therapie nach der individuellen Risikokonstellation. Mitotan ist in Fällen mit intermediärem und hohem Rezidivrisiko indiziert. Rezidive treten häufig auf und sollten, sofern technisch möglich, chirurgisch behandelt werden. In metastasierten Stadien stehen multimodale Konzepte im Vordergrund, die chirurgische, interventionell-radiologische und systemische Therapien kombinieren. Insgesamt bleibt die Prognose limitiert, allerdings stellen die chirurgische Expertise und die Behandlung in spezialisierten Zentren entscheidende Determinanten für eine verbesserte Prognose dar.
Schlüsselwörter
Nebennierenrinde · Nebennierenrindenkarzinom · Adrenalektomie · Lymphknotenentfernung · Roboterassistierte chirurgische Eingriffe
Das adrenokortikale Karzinom (ACC) ist ei- ne ausgesprochen seltene, jedoch klinisch hochrelevante Tumorerkrankung der Ne- bennierenrinde. Seine Inzidenz liegt bei lediglich 1-2 Fällen pro Million Einwoh- ner und Jahr, doch die Kombination aus aggressiver Biologie, häufiger hormoneller Aktivität und hoher Rezidivneigung führt dazu, dass das es trotz geringem Vorkom- men eine der anspruchsvollsten Entitäten in der endokrinen Onkologie und Viszeral- chirurgie darstellt [1, 2]. Die Tumoren zei- gen eine erhebliche Variabilität im biolo- gischen Verhalten, was die therapeutische Planung zusätzlich erschwert [3].
Auch wenn in den letzten Jahren Fort- schritte in der Diagnostik und der medika-
mentösen Therapie erzielt wurden, bleibt die chirurgische Resektion - idealerweise als vollständige Tumorentfernung (RO) - die zentrale kurative Maßnahme [4-7]. Die Qualität der Erstoperation bestimmt maß- geblich die weitere Prognose und beein- flusst unmittelbar die Rezidivrate, die ad- juvante Therapieplanung sowie die lang- fristigen Überlebenschancen. Daher soll- ten ACC-Operationen zwingend in spezia- lisierten Hochvolumenzentren stattfinden, die über interdisziplinäre endokrine und onkologische Expertise verfügen [4, 8].
Ziel dieses Beitrags ist es, die aktuel- len chirurgischen Prinzipien, die periopera- tiven Herausforderungen sowie moderne multimodale Therapieansätze beim ACC
Radiologisches
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Codman
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aus Sicht der Chirurgie darzustellen. Be- sonderes Augenmerk gilt dabei der chirur- gischen Indikationsstellung und -technik, dem perioperativen Management und der neoadjuvanten/adjuvanten Therapie.
Klinische Präsentation und Diagnostik
Die klinische Präsentation des ACC ist breit gefächert und reicht von asym- ptomatischen Zufallsbefunden bis zu ausgeprägten hormonellen Syndromen. Bei etwa 60% der Patient:innen liegt ein hormonelles Syndrom vor, am häufigsten in Form eines Hyperkortisolismus, seltener eines Androgenexzesses oder feminisie- render Symptome [1-3]. Hormoninaktive Tumoren präsentieren sich meist mit un- spezifischen Beschwerden oder werden zufällig im Rahmen anderer bildgebender Untersuchungen entdeckt.
Diese große Variabilität erfordert ei- ne standardisierte diagnostische Herange- hensweise, bei der sowohl die hormonelle Aktivität als auch die morphologische Tu- morausdehnung frühzeitig beurteilt wer- den müssen. Insbesondere hormonelle Ex- zesse haben hohe Relevanz für das pe- rioperative Risiko und die postoperative Betreuung.
Endokrine Diagnostik vor Operation
Da hormonaktive ACC häufiger periopera- tive Komplikationen verursachen, ist die endokrine Diagnostik zentral. Sie sollte
- 1-mg-Dexamethason-Hemmtest, Bestimmung des basalen ACTH (adre- nokortikotropes Hormon), des basalen Hydrokortisons, des freien Hydro- kortisons im 24-h-Sammelurin zur Abklärung eines Cushing-Syndroms,
- Bestimmung von Testosteron, DHEAS (Dehydroepiandrosteronsulfat), 17- OH-Progesteron, Androstendion, Östradiol (v. a. bei Männern und post- menopausalen Frauen) zur Klärung eines Androgenexzesses,
- Kaliumbestimmung, Ermittlung des Aldosteron-Renin-Quotienten zur Klärung eines Hyperaldosteronismus und
- Bestimmung der Plasma- oder Urin- metanephrine zum Ausschluss eines Phäochromozytoms
umfassen [1, 6, 7] Ein unerkannter Hyper- kortisolismus ist besonders gefährlich, da er das Risiko für Infektionen, Thrombosen, Hyperglykämie und Wundheilungsstörun- gen deutlich erhöht. Eine konsequente präoperative Abklärung und ggf. Behand- lung sind daher essenziell.
Präoperatives hormonelles Management
Bei hormonaktiven Tumoren, insbesonde re beim Cushing-Syndrom, werden emp- fohlen [1, 6, 7]:
- die Gabe von Metyrapon oder Osilo- drostat zur Senkung der Hydrokorti- sonproduktion,
- ggf. die Applikation von Ketoconazol als zusätzliche Blockade,
- engmaschige Überwachung von Blutdruck, Glukose und Elektrolyten,
- perioperativ angepasste Antikoagula- tion bei hohem thrombembolischem Risiko.
Da die Nebennierenfunktion nach Tumor- resektion abrupt vermindert sein kann, ist perioperativ die Gabe einer Glukokortiko- idstressdosis indiziert.
Bildgebende Diagnostik und Staging
Die morphologische Beurteilung des ACC erfolgt mittels CT (Computertomografie) oder MRT (Magnetresonanztomografie) des Abdomens [1, 4, 6, 7]. Radiologische Malignitätskriterien umfassen (@ Abb. 1):
- Tumorgröße > 6 cm
- Irreguläre Tumormorphologie
- Zentrale Nekrosen
- Invasion benachbarter Strukturen
- Pathologische Lymphknoten
- Hounsfield-Einheiten (HU) >20
Zusätzlich ist eine CT des Thorax obligat, da pulmonale Metastasen häufig sind. Die FDG-PET/CT (FDG: Fluordesoxygluko- se, PET: Positronenemissionstomografie) wird heutzutage ebenfalls sehr häufig durchgeführt und dient insbesondere der Detektion von Fernmetastasen und der Abgrenzung zu benignen Nebennierenlä- sionen [1, 3]. Allerdings wird diese nicht
Lymphadenektomie ACC rechts (rot)
Lymphadenektomie ACC links (lila)
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zwingend bei allen Patienten gefordert, ist aber hilfreich bei unklaren adrena- len Raumforderungen und/oder anderen möglichen metastatischen Läsionen. Die präoperative Beurteilung einer eventuel- len V .- cava- oder Organinfiltration ist für den operativen Zugang entscheidend.
Chirurgische Therapie
Bedeutung der Erstoperation
Die chirurgische Therapie ist die einzige potenziell kurative Maßnahme beim ACC [1-7]. Der wichtigste prognostische Faktor ist die vollständige Tumorresektion (R0). Eine Tumorruptur oder nichtonkologische Resektion verschlechtert die Prognose er- heblich [4].
Erfahrungsbasierte Daten zeigen klar, dass Zentren mit hoher adrenalchirurgi- scher Fallzahl bessere onkologische Ergeb- nisse erzielen - insbesondere höhere RO- und geringere Lokalrezidivraten [4, 5, 8]. Deshalb sollte die Erstoperation konse- quent an einem spezialisierten Zentrum durchgeführt werden. Terzolo u. Fassnacht forderten, dass Patienten mit ACC nur in Zentren operiert werden sollten, die min- destens 30 Adrenalektomien/Jahr, davon 6 wegen ACC, durchführen [9].
Merke. Die offene Adrenalektomie ist im- mer noch Goldstandard der ACC-Chirurgie.
Die offene Adrenalektomie ist derzeit immer noch die empfohlene Standardme- thode, insbesondere bei:
- Tumoren > 6 cm
- Infiltration von Niere, Leber, Zwerchfell oder Pankreas
- Tumorthrombus in der V. cava
- Fraglicher Resektabilität
- Pathologischen regionalen Lymphkno- ten
Sie ermöglicht eine gute Übersicht, eine sichere Gefäßkontrolle, En-bloc-Resektio- nen und eine systematische Lymphaden- ektomie [4, 10, 11]. In der Klinik des Autors wird ein großes ACC über einen offenen thorakoabdominalen Zugang durch das Bett der 9 .- 10. Rippe operiert ( Abb. 1).
Merke. Beim ACC schlägt maximale onko- logische Sicherheit minimalinvasive Mor- biditätsvorteile.
Der Einsatz minimalinvasiver Verfahren, einschließlich roboterassistierter Systeme (z. B. DaVinci®), wird beim ACC kontrovers diskutiert. Die laparoskopische Adrenalek- tomie ist bei benignen Nebennierentumo- ren Standard, beim ACC jedoch bestehen onkologische Bedenken. Dazu zählen [5, 12]:
- Erhöhte R1-Resektionsraten (R1: mi- kroskopischer Residualtumor)
- Technische Schwierigkeiten bei der Manipulation großer Tumoren
- Höheres Risiko einer Tumorruptur
- Portmetastasen in einzelnen Fallserien
Durch roboterassistierte Technologien er- geben sich gegenüber der konventionel- len Laparoskopie klare Vorteile: dreidimen- sionale Sicht mit bis zu 10-facher Ver- größerung, multidimensionale Instrumen-
tenführung, feinere, tremorfreie Dissektion und ergonomische Vorteile. Einige Zen- tren berichteten bei streng selektionier- ten Tumoren (<6-8 cm, keine Infiltration von Nachbarorganen, kein Lymphknoten- befall) über onkologisch akzeptable Ergeb- nisse [5, 12-15]. Doch bleibt die Evidenz- lage bisher schwach. Aus Sicht des Au- tors werden roboterassistierte Verfahren zukünftig in selektierten Fällen mit klar be- grenzter Tumorausdehnung eine deutlich größere Rolle spielen, insbesondere wenn sie mit intraoperativen Bildgebungs- und Navigationsverfahren kombiniert werden können [4, 5]. Gültige internationale Leit- linien betonen aber weiterhin, dass die minimalinvasive oder robotische ACC-Re- sektion nur in Ausnahmefällen und aus- schließlich in sehr erfahrenen Hochvolu- menzentren vertretbar ist [4, 6, 7].
»> Bei minimalinvasiver OP eines potenziellen ACC ist bei Unsicherheit sofort zur offenen OP zu wechseln
Aus Sicht des Autors ist es viel wichtiger, dass der/die Operierende eine große Erfah- rung in der adrenalen Chirurgie aufweist und sich an die Prinzipien der onkologi- schen Nebennierenchirurgie hält, als ob offen oder minimalinvasiv operiert wird. Insbesondere sollte bei jeder minimalin- vasiven Operation (OP) eines potenziellen ACC gelten, dass bei jeder Unsicherheit eine sofortige Konversion zur offenen OP erfolgen sollte. Denn der entscheidende prognostische Faktor bleibt die R0-Resek- tion ohne Tumorkapselruptur, und dieser wird durch offene Verfahren bisher am zu- verlässigsten erreicht.
Merke. Der entscheidende prognostische Faktor bleibt die R0-Resektion ohne Tu- morkapselruptur.
Rolle der Lymphadenektomie
Es gibt bisher keinen allgemeinen Konsens über die Notwendigkeit und das Ausmaß einer Lymphadenektomie beim ACC [10, 11, 16, 17]. Allerdings scheint deren Be- deutung bei diesem Karzinom lange un- terschätzt worden zu sein. Laut neuerer Studien verbessert eine systematische Ent- fernung der periadrenalen und regionären Lymphknoten das Staging und beeinflusst
| Tab. 1 ENSAT-Klassifikation [20] | |
|---|---|
| Stadi- um | ENSAT-Klassifikation 2008 |
| I | T1, N0, M0 |
| II | T2, N0, M0 |
| III | T1-T2, N1, MO, T3-T4, NO-N1, MO |
| IV | T1-T4, NO-N1, M1 |
ENSAT European Network for the Study of Adrenal Tumors, T1 Tumor ≤ 5 cm; T2 Tumor> 5 cm; T3 Tumorinfiltration in das Umgebungs- gewebe; T4 Tumorinvasion in Nachbarorgane oder venöser Tumorthrombus in der V. cava/ Nierenvene; N0 keine positiven Lymphknoten; N1 positive Lymphknoten; M0 keine Fernme- tastasen; M1 Fernmetastasen nachweisbar
das onkologische Ergebnis möglicherwei- se positiv [18]. Da Lymphknotenmetasta- sen einen relevanten prognostischen Mar- ker darstellen, sollte die Lymphadenekto- mie integraler Bestandteil einer onkolo- gisch korrekten ACC-Operation sein.
Es wird empfohlen, mindestens folgen- de Lymphknotenstationen zu resezieren ([1]; a Abb. 2)
- Rechts: parakavale, interaortokavale, hiläre renale Lymphknoten
- Links: paraaortale, interaortokavale und hiläre renale Lymphknoten
Ein erweitertes Lymphknotenstaging er- möglicht nicht nur eine präzisere Progno- seabschätzung, sondern beeinflusst auch die Indikation zur adjuvanten Therapie maßgeblich. Trotz fehlender randomisier- ter Studien sprechen die verfügbaren Da- ten für einen therapeutischen Nutzen, ins- besondere durch Reduktion der Lokalre- zidivrate [1, 6, 7].
Neoadjuvante Therapie
Allen diesbezüglichen retrospektiven Stu- dien beim ACC sind mit einem erhebli- chen Selektionsbias behaftet und können die Thematik nicht eindeutig beantwor- ten. Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren (z. B. Infiltration benachbarter Organe, V .- cava-Thrombus, ausgedehnter Lymphkno- tenbefall) kann eine Resektion technisch grenzwertig oder gar unmöglich sein. In diesen Fällen kann eine neoadjuvante The- rapie mit EDP-M (Etoposid, Doxorubicin, Cisplatin und begleitendem Mitotan) in- diziert werden [1, 4, 6, 7].
Ziel der neoadjuvanten Therapie ist es, die Tumorgröße zu reduzieren, das Infil- trationsverhalten einzuschränken und ei- ne nachfolgende R0-Resektion zu ermög- lichen. Ein klarer Vorteil ist zudem das sog. biologische Staging mit nachfolgen- der Therapieselektion. Tumoren, die auf EDP-M nicht ansprechen, weisen häufig eine besonders aggressive Biologie auf und lassen sich auch bei chirurgischer Re- sektion meist nur kurzfristig kontrollieren, sodass ein nichtoperatives Vorgehen im Sinne eines strategischen Therapiewech- sels vertretbar sein kann. Diesem Argu- ment kann man entgegenhalten, dass ein - wenn auch aufwendig - resektabler Tu- mor ggf. unter der neoadjuvanten The- rapie fortschreitet und dann nicht mehr resektabel ist.
Am Ende muss im interdisziplinären Tu- morboard immer das Risiko einer exten- siven Operation gegen die eher niedrige Chance eines signifikanten Ansprechens, sprich Tumorverkleinerung, auf die Che- motherapie abgewogen werden. In der Klinik des Autors wird in Fällen, bei denen anhand der Bildgebung eine R0-Resektion fraglich erreichbar ist, eine Neoadjuvanz mit EDP-M für 2-3 Zyklen empfohlen, um bei der anschließenden Reevaluation die Patienten ohne Tumorprogress, die von einer nachfolgenden Resektion potenziell profitieren, zu selektionieren.
»> Bei ausgeprägtem Hyperkor- tisolismus ist stets eine primäre Operation zu bevorzugen
Eine Ausnahme zu diesem Konzept stellt das ACC mit schwerem Cushing-Syndrom dar. Der Hyperkortisolismus erhöht das Ri- siko für schwere Infektionen, inklusive Sep- sis, während der Chemotherapie signifi- kant. Daher sollte bei ausgeprägtem Hy- perkortisolismus - trotz radiologisch fort- geschrittenem Tumorbefund - eine pri- märe Operation bevorzugt werden [1, 4, 6, 7], da die metabolische Entgleisung nur durch Tumorentfernung ausreichend kor- rigiert werden kann.
Adjuvante Therapie nach R0- oder R1-Resektion
Das Rückfallrisiko nach kurativer Operation beträgt trotz optimaler chirurgischer Tech-
nik im Stadium II-III bis zu 60 % innerhalb der ersten 2 Jahre [3, 19]. Daher ist die adjuvante Therapie ein zentraler Bestand- teil des modernen ACC-Managements bei Patienten basierend auf ihrer Risikokon- stellation. Das ENSAT-Stagingsystem (EN- SAT: European Network for the Study of Adrenal Tumors, @ Tab. 1) ist einfach an- zuwenden und in der Prognoseabschät- zung dem TNM-System (T: Tumorstadium, N: Lymphknotenbefall, M: Metastasierung) überlegen [20]. Es gibt 3 Risikogruppen für ein Tumorrezidiv (a Abb. 3), entsprechend niedrigem bis hohem Risiko.
In der prospektiv randomisierten ADIU- VO-Studie wurden R0-resezierte Patienten mit lokalisiertem ACC (Stadium I-III) und Ki67 ≤ 10% (niedriges Risiko [Ki67: Prolife- rationsmarker]) in aktive Tumornachsorge oder adjuvante Mitotantherapie randomi- siert. Er fand sich kein signifikanter Unter- schied zwischen beiden Gruppen mit ei- nem erstaunlichen rezidivfreien 5-Jahres- Überleben von 75 % [21]. Daher wird inzwi- schen eine regelhafte adjuvante Mitotan- therapie nur bei Patienten mit intermedi- ärem und hohem Rezidivrisiko empfohlen ([1,6,7];a Abb. 3). Mitotan ist ein adrenoly- tisches Medikament und seit Jahrzehnten Standard in der ACC-Therapie. Es reduziert das Risiko eines Rezidivs signifikant, insbe- sondere bei einem Ki67 > 10%, Tumorsta- dium III, einer R1-Resektion und einer Tu- morruptur. Therapeutische Mitotanspiegel werden aber erst nach Wochen bis Mona- ten erreicht. Nebenwirkungen wie gastro- intestinale Beschwerden, Müdigkeit oder neurotoxische Symptome können limitie- rend sein, weshalb regelmäßige Spiegel- kontrollen notwendig sind [21]. Bei be- sonders hoher Risikokonstellation - etwa bei Ki67> 30%, bei R1-/R2-Situation (R2: makroskopische Tumoranteile bleiben er- halten), bei Gefäßinfiltration oder bei frü- hem Rezidiv - kann eine zusätzliche platin- basierte Chemotherapie erwogen werden [22]. In der ADIUVO2-Studie wird derzeit systematisch untersucht, ob eine intensi- vierte Kombinationstherapie das Überle- ben verbessert [23].
Obwohl ACC grundsätzlich als strahlen- resistent gelten, zeigten moderne Studien, dass eine adjuvante Radiotherapie das Lo- kalrezidivrisiko zuverlässig reduziert, ins- besondere nach R1-Resektion, Tumorkap- selruptur, Lymphknotenbefall und nach
Potenziell resektables ACC
Komplette Resektion (RO)
RX- oder R1-Resektion
Risiko gering*
Risiko mittel **
Risiko hoch ***
Beobachtung
Erwäge Mitotan
Adjuvant Mitotan
Adjuvant Mitotan + ggf. Strahlentherapie
Operation
Nachbeobachtung mit Bildgebung und Tumormarkern
Tumorfrei
Rezidiv
KFI< 6 Monate oder nicht resektabel
KFI >12 Monate + komplett resektabel
Palliative Therapie
*ENSAT-Stadium I/II und Ki67 ≤10%
** ENSAT I/II und Ki67 11%-30% oder ENSAT III und Ki67<30%, *** Ki67 ≥30%, Tumorthrombus in V. cava, ENSAT IV oder R1-Resektion;
Abb. 3 4 Therapiealgo- rithmus beim adrenokorti- kalen Karzinom (ACC), EN- SAT European Network for the Study of Adrenal Tu- mors, KF/ krankheitsfreies Intervall, Ki67 Proliferati- onsmarker, R1 mikrosko- pischer Residualtumor, Rx Vorhandensein eines Resi- dualtumors nicht beurteil- bar. (Mod. nach [1, 6, 7])
Rezidivoperationen [24]. Die Strahlenthe- rapie dient dabei v. a. der lokalen Tumor- kontrolle und weniger der Verbesserung des Gesamtüberlebens.
Postoperative Nachsorge nach R0- Resektion
Die strukturierte Nachsorge ist angesichts der hohen Rezidivneigung essenziell. Ein praxisnahes Schema umfasst in den ers- ten beiden Jahren alle 3 Monate eine CT oder MRT des Abdomens plus eine CT des Thorax mit endokrinologischer Diagnos- tik (Hydrokortison, ACTH, DHEAS usw.), in den Jahren 3-5 alle 6 Monate und ab dem Jahr 6 jährlich Bildgebung, wobei eine le- benslange klinische Nachsorge empfohlen wird [1, 4, 6, 7]. Die meisten Rezidive treten in den ersten 2 Jahren auf, weshalb gera- de in dieser Phase engmaschige Kontrollen bedeutsam sind.
Viele Patientinnen benötigen nach Operation plus Mitotan eine langfristige Substitution der Nebennierenrinde. Die Betreuung umfasst die Hydrokortisonsub- stitution, eine flankierende Mineralokorti- koidtherapie (in seltenen Fällen) und eine Patientenschulung (z.B. Notfallausweis, Krisendosierung).
Rezidivtherapie
Trotz optimaler Primärbehandlung erlei- det ein Großteil der Patientinnen und Pa-
tienten mit ACC ein Rezidiv. In den EN- SAT-Stadien II-III beträgt die Rezidivra- te innerhalb der ersten 2 Jahre bis zu 60 %, wobei Lokalrezidive und Fernmetas- tasen etwa gleich häufig auftreten [25]. Ein Rezidiv stellt somit nicht die Ausnahme dar, sondern ist Bestandteil des typischen Krankheitsverlaufs. Die Behandlung soll- te erneut interdisziplinär geplant werden. Entscheidend ist eine präzise Unterschei- dung zwischen lokal begrenztem Rezidiv, oligometastatischer Erkrankung und sys- temisch metastasiertem Verlauf.
Chirurgisches Management lokaler Rezidive
Wenn ein Rezidiv streng lokal begrenzt ist, kann eine erneute Resektion eine re- levante Verlängerung des Überlebens er- möglichen. Viele Studien ergaben, dass Patient:innen mit komplett resektablem Lokalrezidiv eine deutlich bessere Progno- se haben als jene, bei denen keine kura- tive Therapieoption besteht [25, 26]. Ei- ne chirurgische Rezidivtherapie ist insbe- sondere sinnvoll bei isolierten lokalen Re- zidiven, oligometastatischen Situationen, einer rezidivfreien Zeit ≥ 12 Monate, gu- tem Allgemeinzustand und Tumoren oh- ne diffuse Peritonealausbreitung ([1, 6, 7]; a Abb. 3). Die erneute Operation ist tech- nisch anspruchsvoll. Voroperierte anato- mische Verhältnisse, Narbengewebe und eine potenzielle Tumoradhärenz an gro-
ße Gefäße erhöhen die operative Morbi- dität. Dennoch bleibt laut Literatur eine R0-Resektion auch im Rezidivsetting der wichtigste prognostische Faktor [25].
Lokal ablative Verfahren
Wenn eine Operation nicht möglich oder mit zu hoher Morbidität verbunden ist, kommen lokale Therapien wie Radiofre- quenzablation (RFA), Mikrowellenablation (MWA), stereotaktische Radiotherapie (SBRT) und die transarterielle Embolisa- tion bei Lebermetastasen zum Einsatz [1, 6, 7]. Diese Verfahren ermöglichen bei oligometastatischen Befunden eine effektive Tumorkontrolle mit geringer Morbidität. Sie eignen sich insbesondere für einzelne Lebermetastasen, Lungenme- tastasen < 2-3 cm und ossäre Läsionen, die symptomatisch sind.
Mit einem multimodalen Ansatz, bei dem Chirurgie, Strahlentherapie und lo- kale Ablation kombiniert wurden, wurden in mehreren Kohortenstudien die besten Ergebnisse erzielt [1, 6, 7].
Metastasiertes adrenokortikales Karzinom
Rolle der Chirurgie
Die Prognose des metastasierten ACC ist weiterhin sehr ungünstig, mit medianen Überlebenszeiten von 12-18 Monaten [1,
6, 7]. Dennoch gibt es Subgruppen, die von spezifischen chirurgischen oder systemi- schen Strategien profitieren. Die Therapie- entscheidungen hängen stark von der Tu- morbiologie, dem Ausmaß der Metastasie- rung und dem klinischen Zustand der Pa- tient:innen ab. Obwohl die Resektion von Metastasen auch bei Oligometastasierung nicht kurativ ist, kann sie in selektionierten Fällen zu einer signifikanten Verlängerung der Überlebenszeit beitragen, insbesonde re bei komplett resektablen Metastasen, langsamer Tumorprogression und hormo- naktiven Tumoren, bei denen die Metasta- senchirurgie z. B. eine Kontrolle des Ste- roidexzesses ermöglicht.
Alle retrospektiven Kohortenstudien über Debulkingoperationen beim ACC weisen einen erheblichen Selektionsbias auf. Viele Experten sind von deren Benefit nicht überzeugt [1], obwohl in einigen Ar- beiten ein positiver Effekt berichtet wurde [27, 28]. Im Zentrum des Autors wird Pa- tienten mit ACC nur ein Tumordebulking angeboten, wenn ein schwerwiegender Hormonexzess, insbesondere Cushing- Syndrom, vorliegt, welcher anderes nicht kontrollierbar ist und mindestens 90 % der Tumormasse risikoarm reseziert werden können. Ein weiterer Grund können dro- hende oder bereits eingetretene lokale Komplikationen, für die es keine anderen Behandlungsoptionen gibt, sein. In meh- reren Studien wurde nachgewiesen, dass sich durch Resektion ≥ 80% der Tumorlast eine signifikante Überlebensverlängerung erzielen lässt [6, 7].
Palliative Systemtherapie beim metastasierten adrenokortikalen Karzinom
Da die palliative Systemtherapie außer- halb des Fokus dieses Artikels liegt, kann diese hier nur grob skizziert werden. Mi- totan (Monotherapie oder kombiniert mit EDP) ist der Grundpfeiler der systemischen ACC-Therapie [19, 21]. Die Kombination aus Etoposid-Doxorubicin-Cisplatin + Mi- totan ist das etablierte Erstlinienregime im metastasierten Stadium [7, 22]. Es ist ins- besondere sinnvoll bei guter Performance, hoher Tumorlast und rasch progredien- tem Verlauf. Die Ansprechraten liegen bei 30-50%. Wenn EDP-M versagt, kommen Regime wie Gemcitabin plus Capecita-
bin, streptozotocinbasierte Schemata und Temozolomid in Betracht. Diese Optio- nen zeigten moderate Ansprechraten. Das ACC weist moderate Tumormutationsraten auf, was das Ansprechen auf Immuncheck- pointinhibitoren im Vergleich zu anderen Tumoren limitiert. Dennoch können Pem- brolizumab oder Nivolumab bei einzelnen Patient:innen mit Mikrosatelliteninstabili- tät, hoher PD-L1-Expression (PD-L1: „pro- grammed death-ligand 1”) oder langsam progredientem Verlauf klinisch relevant wirken [29]. Cabozantinib erweist sich in rezidivierten/therapierefraktären Situatio- nen zunehmend von Bedeutung [30]. Es wirkt antiangiogenetisch und kann die Progression verlangsamen, insbesondere nach Versagen mehrerer Therapielinien.
Besondere klinische Konstellatio- nen
Adrenokortikales Karzinom im Rahmen genetischer Syndrome
Ein relevanter Anteil der ACC tritt im Kontext hereditärer Tumorsyndrome auf, insbesondere beim Li-Fraumeni-Syndrom (TP53-Mutation) und beim Beckwith- Wiedemann-Syndrom mit IGF2-Dysregu- lation (IGF: „insulin-like growth factor“, [6, 7]). Die Betroffenen sind häufig jün- ger und zeichnen sich durch eine teils abweichende Tumorbiologie, multifoka- le Läsionen und ein erhöhtes Risiko für Zweittumoren aus. Die Identifikation eines genetischen Hintergrunds hat wichtige Konsequenzen für das weitere Manage- ment, da er das Screening anderer Organe, die Rezidivüberwachung, die langfristige Therapieplanung sowie die Beratung von Angehörigen maßgeblich beeinflusst. In spezialisierten Zentren gehört daher die humangenetische Mitbetreuung mittler- weile zum Standard [1].
Pädiatrisches adrenokortikales Karzinom
Pädiatrische ACC weisen im Vergleich zu adulten Formen Besonderheiten in Klinik und Biologie auf. Kinder präsentieren sich häufig mit ausgeprägter hormoneller Sym- ptomatik, v. a. Virilisierung oder Cushing- Syndrom, und die Tumoren werden ent- sprechend oft früher entdeckt [3]. Trotz
dieser Unterschiede bleiben die chirurgi- schen Prinzipien identisch. Ziel ist auch im Kindesalter eine R0-Resektion unter onko- logischen Gesichtspunkten. Eingriffe soll- ten ausschließlich in Zentren durchgeführt werden, die sowohl kinderchirurgische als auch endokrin-onkologische Expertise ver- einen.
Schlussfolgerungen
Das ACC bleibt eine der komplexesten Tu- morerkrankungen in der endokrin-chirur- gischen Onkologie. Trotz seiner Seltenheit erfordert es ein Höchstmaß an chirurgi- scher Erfahrung, interdisziplinärer Koordi- nation und langjähriger Nachsorge. Die Datenlage zeigt eindeutig, dass die R0- Resektion in einem spezialisierten Zen- trum die wichtigste Voraussetzung für ein verlängertes Überleben darstellt. Adjuvan- te und systemische Therapien verbessern das Rezidiv- und Progressionsrisiko, kön- nen aber eine unzureichende Operation nicht kompensieren. Die Zukunft wird von einer stärkeren Integration molekularer Di- agnostik, innovativer systemischer Thera- pien und differenzierter chirurgischer Stra- tegien geprägt sein.
»> Wichtig sind bestmögliche Erst- OP mit onkologischer Technik im multidisziplinären, erfahrenen Zentrum
Bis dahin bleibt die klare Botschaft: Die bestmögliche Erstoperation mit konse- quenter onkologischer Technik in einem multidisziplinären erfahrenen Zentrum entscheidet über die Prognose.
Fazit für die Praxis
- Die Erstoperation beim adrenokortikalen Karzinom (ACC) ist prognosebestimmend, daher gehören ACC-Eingriffe in speziali- sierte Zentren mit nachweislicher adrenal- chirurgischer Expertise.
- Das primäre Ziel ist stets die vollständige Tumorresektion, auch um den Preis erwei- terter Organresektionen.
- Eine systematische Lymphadenektomie sollte integraler Bestandteil des operati- ven Konzepts sein.
- Die offene Adrenalektomie ist der chirur- gische Standard; minimalinvasive Techni- ken sind nur bei selektionierten Patienten und in spezialisierten Zentren vertretbar.
- Hormonelle Exzesse, insbesondere Hy- perkortisolismus, müssen perioperativ konsequent behandelt werden.
- Adjuvantes Mitotan ist bei der Mehrzahl der Patient:innen mit erhöhtem Risiko- profil zu empfehlen.
- Lokal begrenzte Rezidive profitieren von einer erneuten chirurgischen Resektion.
- Systemische Therapien sind frühzeitig in ein multimodales Konzept einzubetten.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. Detlef K. Bartsch Klinik für Visceral-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Marburg Baldingerstraße, 35043 Marburg, Deutschland bartsch@med.uni-marburg.de
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. D.K. Bartsch gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden vom Autor keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufge- führten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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Adrenocortical carcinoma (ACC): current surgical treatment strategies
Adrenocortical carcinoma (ACC) is among the rarest solid malignancies, but is characterized by pronounced biological aggressiveness and a high risk for recurrence. Complete tumor resection (R0) remains the only potentially curative treatment and is the primary determinant of long-term survival. Given the functional heterogeneity of ACC and the frequent presence of hypercortisolism or androgen excess, preoperative evaluation and perioperative management require close interdisciplinary management. Open adrenalectomy continues to be regarded as the gold standard, whereas minimally invasive techniques may be considered in strictly selected cases and within high- volume expert centers. The relevance of systematic lymphadenectomy is increasingly recognized, although its optimal extent remains a matter of debate. Postoperatively, adjuvant therapy is tailored according to individual risk profiles, with mitotane indicated for patients at intermediate or high risk of recurrence. Recurrence is common and should be managed surgically whenever technically feasible. In metastatic disease, multimodal treatment strategies-integrating surgical, interventional radiologic, and systemic approaches-play a central role. Although the overall prognosis remains limited, surgical expertise and treatment within specialized centers are the key for improved patient outcomes.
Keywords
Adrenal cortex . Adrenocortical cancer . Adrenalectomy · Lymph node excision · Robotic surgical procedures
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