根治手術14年後に局所再発をきたした 内分泌非活性副腎皮質癌の1例
金沢大学医学部泌尿器科学教室(主任:久住治男教授)
石田 武之,徳永 周二,大川 光央,久住 治男
東北大学医学部第二病理学教室(主任:名倉 宏教授) 笹 野 公 伸
LOCAL RECURRENCE OF NON-FUNCTIONING ADRENOCORTICAL CARCINOMA 14 YEARS FOLLOWING SURGICAL TREATMENT : A CASE REPORT
Takeyuki Ishida, Shuji Tokunaga, Mitsuo Ohkawa and Haruo Hisazumi From the Department of Urology, School of Medicine, Kanazawa University Hironobu Sasano From the Department of Pathology, Tohoku University, School of Medicine
A 76-year-old woman with a complaint of left flank pain was referred to our department for extensive examination and treatment. In 1976, she had undergone transperitoneal left adrenalectomy and nephrectomy under a diagnosis of left adrenal tumor. The surgical specimen had histologically been diagnosed as adrenocortical carcinoma. There have been no physical or endocrinological abnormalities. Computed tomogram, magnetic resonance imaging and angiogram revealed a retroperitoneal multiple hypervascular tumor with a non-homogenous inner density. On January 16, 1991, a transperitoneal resection of the tumor with splenectomy and partial pancreatectomy was performed under a diagnosis of local recurrence of non-functioning adrenocortical carcinoma. The specimen was histopathologically diagnosed as low grade adrenocortical carcinoma based on 3 mi- toses/50 hpf. From the reference study, this was thought to be the second case of late recurrence adrenocortical carcinoma.
(Acta Urol. Jpn. 39: 549-551, 1993)
Key sords: Adrenocortical carcinoma, Non-function, Late recurrence
緒 言
内分泌非活性副腎皮質癌は、特異的症状を示さない ために巨大腹部腫瘤として発見されることが多く、そ の予後はきわめて不良1’とされている. われわれは, 初回手術後14年という長期間を経て局所再発が発見さ れた,再発性内分泌非活性副腎皮質癌の1例を経験し たので報告する.
症 例
患者:76歳,女性
主訴:左側腹部痛
既往歴·家族歴:特記すべきことなし
現病歴:1976年7月23日,左副腎腫瘍の診断にて経 腹的左副腎および腎摘除術が施行された. 病理組織学 的診断は、副腎皮質癌であった. 1990年11月6日,左 側腹部痛を主訴に近医を受診し,超音波検査にて後腹 膜腫瘍を指摘され,1990年11月14日,精査加療を目的 に当科を紹介された.
入院時現症:身長 146cm,体重 47.5kg,血圧 128/ 70 mmHg. 体格中等度, 満月様顔貌および中心性肥 満を認めず.
入院時検査成績:尿検査にて異常なし. 血液生化学 的検査にて,軽度の貧血,低蛋白血症, CRP 3.2mg/ dl および赤沈 35 mm/hr であったが, LDH2) を含 めてその他の検査項目には異常は認められなかった.
↑
A
B
内分泌学的検査では、血液および尿ともに検査項目 はすべて正常範囲内の値を示した.
X線学的検査:CT では脾門部付近にやや不均一に エンハンスされる約 5 cm のほぼ円形の腫瘍の他に, それに近接し分葉状の腫瘍病変も認められ、多発性の 後腹膜腫瘍が疑われた. MRI では TI および T2 強調像において,CT 所見と同様に内部がやや不均一 な腫瘍像を呈し,T2 強調像(Fig. 1) では各種瘍間 に差はあるものの、すべての腫瘍は肝臓に比べて高信 号強度であった. 血管造影では脾動脈の分枝より数 ヵ所で新生血管 の増生が認められ, hypervascular tumorであった. 静脈血のサンプリングによる内分泌 学的検査結果には異常は認められなかった.67Ga シン チグラムでは腫瘍の部位に一致して集積像が認められ たが,胸部写真,RI bone scan を含め遠隔転移を示
す所見は認められなかった.
なお, 1976年の初回手術前の入院時検査成績におい ても内分泌学的異常は認められていなかった.
入院後経過:以上より,局所再発した内分泌非活性 副腎皮質癌の疑いにて1991年1月16日,手術を施行し た. 左高位横切開にて経腹的に腫瘍に到達し、腫瘍お よびそれと癒着が強い脾臓と膵尾部を含め一塊として 摘出した. 摘出組織総重量は 360g で, 分葉状を呈 した腫瘍は連続性があり大きさは 12×4×3cm,割面 は黄褐色であった.
病理組織学的所見(Fig. 2): Aは1976年の, Bは 今回の摘出標本の組織像である. 病理組織学的には, 両者はほぼ同様な所見を呈していた. すなわち核/細 胞質比が大きく異型核を有し,核分裂数は高倍率の50 視野で3個程度あり,比較的豊富な好酸性の細胞質を 有する異型細胞が一部 nest を形成し増殖している等 の悪性所見が認められた. 腫瘍には変性壊死を示す部 位や明らかに静脈内や毛細血管に腫瘍塞栓の認められ る部位 もあった. avidin-biotin-peroxidase techni- que (ABC 法) による免疫染色にて、 コルチゾール の合成分泌に必要な P-45017a すなわち 17α ステロイ ド水酸化酵素が認められたことより、この腫瘍がコル チゾールを産生し3),副腎皮質由来 であることが確認 された. 以上より,副腎皮質癌の再発と診断された.
自験例は、再発発見までの期間が約14年間という長 期間であること, 76歳と高齢であること, 0,p’-DDD を含め本疾患に対して有効な化学療法がないりことな どより術後の補助治療は施行しなかった. 術後1年10 ヵ月後の現在、再発および転移は認められていない.
考 察
副腎皮質癌の予後については、山下らいは本邦報告 例96例の集計結果より,51例(67%)が 1年以内に死 亡したと報告し、予後不良の最大の原因は、受診およ び診断確定時期の遅れであることをあげている. とり わけ内分泌非活性副腎皮質癌は、特異的な臨床症状を 示さないため早期発見が難しく、診断確定時にはすで に遠隔転移あるいは周囲への浸潤が認められることも 多い5) 本疾患に対する化学療法を含めた有効な治療 法は確立されておらずい、 外科的切除に頼らざるをえ ない. 従って自験例では、初回(1976年手術)は左腎 摘を、今回は脾摘および膵部分切除を併施することに より腫瘍の切除を行った.
ところで,病理組織学的所見から副腎皮質癌と腺腫 を鑑別することはときに困難とされている. Heibe- cker ら6), Weiss7) は以下の項目を悪性の基準として
いる. すなわち Heibecker らのは 1)核分裂像,2)出 血,壊死および石灰化,3)静脈内への浸潤,4)被膜へ の浸潤の4項目をあげ,また, Weiss7)は、 高度の核 の異型,2)高倍率50視野で6個以上の核分裂,3)異型 核分裂像の存在,4)25%以下の淡明細胞の存在,5)び まん性の腫瘍細胞の増生,6)壊死巣の存在,7)静脈へ の浸潤, 8)毛細血管への浸潤,9)被膜への浸潤の9項 目中 4項目以上の存在が悪性を強く示唆すると報告 している. 自験例では Heibecker6) らの 1)~3)を, Weiss?) の1), 4), 5), 7), 8)を満たしており、いず れの診断基準からも悪性と診断された. なお, 1976年 の原発巣は,Weiss?) の 9項目中, 1), 4), 5), 6), 7), 8)の6項目を認めていた.
その後, Weiss らりは予後不良の重要な決定因子は 核分裂の数であると報告している。 すなわち高倍率50 視野で20個を越えるものを最も予後の悪い high gra- de 群とし, それ以外を low grade 群とした. 自験 例においては、1976年の標本および再発標本でも核分 裂数は少なく高倍率50視野の3個程度であり, Weiss ら8)のいう low grade であった. このことが,腫瘍再 発が発見されるまでに14年という長期間を要したこと に関係あるものと考えられた. なお,自験例は, 報告 されている副腎皮質癌の再発症例中9), 最も長期間を 経て再発が発見された症例であった.
結 語
以上,根治手術14年後に発見された再発性内分泌非 活性副腎皮質癌の1例を,若干の文献的考察を加えて 報告した.
なお,本論文の要旨は、第 352 回日本泌尿器科学会北陸地 方会にて発表した.
文 献 ·
1)山下元幸,森岡政明,藤田幸利:両側內分泌非活 性副腎皮質癌の1例. 西日泌尿 50 :677-682, 1988
2)和田隆宏,河野範男,高雄清人,ほか:副腎皮質 癌の臨床的検討一自験例6例を中心に一. 日癌治 21 : 2394-2404, 1986
3) 笹野公伸,笹野伸昭:ステロイド合成酵素の副腎 皮質内分布. 医のあゆみ 145:137-141, 1988
4)石田武之,宮崎公臣,横山 修,ほか:内分泌非 活性副腎皮質癌の1例––MRI 所見を中心にー. 泌尿紀要 37:147-150, 1991
5) 布施秀樹,里見定信,酒本 譲,ほか;副腎皮質 癌の2例. 西日泌尿 52:755-760, 1990
6) Heibecker P, O’neal LW and Ackermann LV : Functioning and non-functioning adreno- cortical tumors. Surg Gynecol Obstet 105: 21-33, 1957
7) Weiss LM : Comparative histologic study of 43 metastasizing and nonmetastasizing adreno- cortical tumors. Am J Surg Pathol 8: 163- 169, 1984
8) Weiss LM, Medeiros LJ and Vickery AL : Pathologic features of prognostic significance in adrenocortical carcinoma. Am J Surg Pathol 13: 202-206, 1989
9) Donckier JE, Michel LA, Berbinschi A, et al .. Late recurrence of operated adreno- cortical carcinoma: artrial natriuretic factor before and after treatment with mitotane. Surgery 105: 690-692, 1989
Received on December 16, 1992 Accepted on February 9, 1993