Chirurg 2021 . 92:448-463 https://doi.org/10.1007/s00104-020-01277-6 Online publiziert: 18. September 2020 @ Der/die Autor(en) 2020
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J. I. Staubitz1 . T. Clerici2 . P. Riss3 . F. Watzka1 . A. Bergenfelz4 . E. Bareck5 .
V. Fendrich6 . A. Goldmann7 . F. Grafen8 . A. Heintz? . R. M. Kaderli1º . E. Karakas11 .
B. Kern12 . M. Matter13 . M. Mogl14 . C. A. Nebiker15 . B. Niederle16 . J. Obermeier17. A. Ringger18 . R. Schmid19 . F. Triponez20 . A. Trupka21 . C. Wicke22 . T. J. Musholt1 1 Sektion Endokrine Chirurgie der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universitätsmedizin Mainz, Mainz, Deutschland; 2 Kantonsspital St. Gallen, St. Gallen, Schweiz; 3 Universitätsklinik für Chirurgie, Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich; 4Chirurgie, Lund University, Lund, Schweden; 5 Abteilung für Chirurgie, KRAGES Burgenländische Krankenanstalten- Ges.m.b.H., Oberpullendorf, Österreich; 6 Klinik für Endokrine Chirurgie, Schön Klinik Hamburg Eilbek, Hamburg, Deutschland; 7Viszeral- und Thoraxchirurgie, Kantonsspital Winterthur, Winterthur, Schweiz; 8 Chirurgische Klinik, Spital Limmattal, Schlieren, Schweiz; 9 Allgemein- und Viszeralchirurgie, Katholisches Klinikum Mainz, Mainz, Deutschland; 1º Viszerale Chirurgie, Universitätsspital Bern, Bern, Schweiz; 11 Klinik für Allgemein-, Visceral- und Endokrine Chirurgie, Krankenhaus Maria Hilf Krefeld, Krefeld, Deutschland; 12 Viszeralchirurgie, St. Claraspital Basel, Basel, Schweiz; 13 Chirurgie Viscérale, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne, Schweiz; 14 Chirurgische Klinik, Charité Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Deutschland; 15 Viszeralchirurgie, Kantonsspital Aarau, Aarau, Schweiz; 16 Abteilung für Chirurgie, Franziskus Spital Wien, Wien, Österreich; 17 Klinik für Chirurgie, Klinikum Dortmund gGmbH, Dortmund, Deutschland; 18 Chirurgie, Solothurner Spitäler AG, Solothurn, Schweiz; 19 Viszeralchirurgie, Spitalzentrum Biel, Biel, Schweiz; 20 Chirurgie thoracique et endocrinienne, Hôpitaux Universitaires Genève, Genève, Schweiz; 21 Chirurgische Klinik, Klinikum Starnberg, Starnberg, Deutschland; 22 Kantonsspital Luzern, Luzern, Schweiz
EUROCRINE®: Nebennieren- operationen 2015 bis 2019 - überraschende erste Ergebnisse
Hintergrund
Das europäische Register EUROCRINE® ist seit dem Jahr 2015 für Kliniken mit endokrin-chirurgischem Schwerpunkt verfügbar. Im Rahmen des „Health Programme“ der Europäischen Uni- on wurde das Projekt im Jahr 2013 initiiert. Seit dem Jahr 2018 ist die EUROCRINE® Society mit dem Sitz in Wien als Non-profit-Organisation re- gistriert. EUROCRINE® steht unter der Leitung eines Steuergremiums, welches sich aus Repräsentanten der nationalen chirurgischen Gesellschaften sowie der Europäischen Gesellschaft für Endokri- ne Chirurgie (ESES) zusammensetzt. Ziele des EUROCRINE®-Registers sind die Reduktion von Morbidität und Mor- talität aufgrund von Erkrankungen des endokrinen Systems, welches durch den internationalen Vergleich der ange- wandten Therapiestrategien angestrebt wird [1]. Die sich an EUROCRINE® beteiligenden Kliniken sind primär Zen- tren, die aktiv die Entscheidung trafen,
ihre Ergebnisse und chirurgische Her- angehensweise zur Behandlung von Erkrankungen des endokrinen Systems mit anderen europäischen Zentren zu teilen, um eine Optimierung der chirur- gischen Versorgung zu erzielen. Daher sind Auswertungen des Registers nicht repräsentativ für die allgemeine Kran- kenversorgung, sondern spiegeln bereits die Versorgung in Zentren mit endokrin- chirurgischer Spezialisierung wider, wo- bei für die Teilnahme an EUROCRINE® keine Mindestanzahl spezifischer Ope- rationen gefordert wird.
Europaweit wurden über EUROCRINE® bis zum Jahr 2019 insge- samt 2724 Operationen an Nebennieren durch 119 Kliniken aus 15 Ländern do- kumentiert. Weitere Operationen, die mithilfe von EUROCRINE® registriert werden, betreffen die Schilddrüse, Ne- benschilddrüsen, neuroendokrine Tu- moren des Verdauungstrakts oder aber extraadrenale Paraganglien. Es wer- den somit auf umfassende Weise alle Gebiete der endokrinen Chirurgie ab-
gedeckt, welche bislang durch andere, nationale Register nicht dokumentiert werden konnten. Über die systematische Dokumentation endokrin-chirurgischer Operationen hinaus bietet das Register zudem die Möglichkeit, Indikationen, präoperative Diagnostik, perioperatives Management sowie umfangreiche post- operative Follow-up-Untersuchungen festzuhalten. Die Datenbank ermöglicht eine selektive Auswertung der Ergebnisse auf Klinik- und Landesebene oder bei- spielsweise - wie in der vorliegenden Ar- beit - auf Ebene der deutschsprachigen EUROCRINE®-Länder: Deutschland, Österreich und Schweiz. Ziel dieser Ar- beit war es, eine deskriptive Analyse der bislang in EUROCRINE® in den Jahren 2015 bis 2019 dokumentierten Neben- niereneingriffen der deutschsprachigen EUROCRINE®-Länder (bzw. der über- wiegend in der chirurgischen Arbeits- gemeinschaft Endokrinologie (CAEK) der Deutschen Gesellschaft für Allge- mein- und Viszeralchirurgie (DGAV) aktiven Kliniken) - im Sinne einer
3500
3240
3000
Anzahl Eingriffe
2500
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680
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0
5-073 Andere Operationen an der Nebenniere
5-070 Exploration der (Umgebung der) Nebenniere
1-584 Biopsie an der Nebenniere durch Inzision
5-072 Adrenalektomie
5-071 Partielle Adrenalektomie
a
45
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Andere Operationen an der Nebenniere
Exploration der Nebenniere
Biopsie der Nebenniere
Unilaterale Adrenalektomie
Bilaterale Adrenalektomie
b
homogenen Versorgungsstruktur - an- zufertigen, welche einer ersten Bestands- aufnahme dient und Verbesserungspo- tenziale für detailliertere Analysen in naher Zukunft eröffnet. Das äußerst flexible Register bietet diesbezüglich Möglichkeiten, einzelne Organmodule entsprechend der sich ergebenden Fra- gestellungen weiterzuentwickeln und zu überarbeiten.
Methodik
Die in den Jahren 2015 bis 2019 (Januar 2015 bis September 2019) in Deutsch- land, Österreich und der Schweiz doku- mentierten Nebenniereneingriffe wur- den aus dem EUROCRINE®-Register extrahiert. Es erfolgte eine deskripti-
ve Analyse der Operationsindikationen und präoperativen Diagnostik, der an- gewandten Operationsstrategie (Resek- tionsausmaß, Resektionstechnik), der zugrunde liegenden histologischen En- titäten und der postoperativen Kompli- kationsrate. Der exportierte Datensatz wurde unter Verwendung von Microsoft Excel (Microsoft Corporation, Red- mond, USA) einer Plausibilitätsprüfung unterzogen. Eine Analyse der Daten sowie graphische Darstellungen wurden mithilfe von Microsoft Excel und Micro- soft PowerBI (Microsoft Corporation, Redmond, USA) realisiert. Die Ergeb- nisse wurden vor dem Hintergrund der aktuellen S2k-Leitlinien der CAEK [2] sowie internationaler Empfehlungen wie beispielsweise der ESES und des Euro-
pean Network for the Study of Adrenal Tumors (ENSAT) diskutiert.
Ergebnisse
In den 21 Kliniken des deutschspra- chigen EUROCRINE®-Gebiets wurden insgesamt 658 Nebennierenoperationen durchgeführt ( Tab. 1). 55,9 % der Ein- griffe erfolgten bei weiblichen Patienten. Die dokumentierten Eingriffe betrafen in 323 Fällen die linke Nebenniere, in 286 die rechte und in 45 Fällen beide Seiten (4 Fälle ohne Seitenangabe).
Indikationen zur Nebennieren- operation und präoperative Diagnostik
In 43,9% (289 von 658 Fällen) han- delte es sich um Nebennierentumoren, die initial als Inzidentalome auffällig geworden waren. Der Hauptanteil der Fälle, 55,5% (365/658), wurde jedoch aufgrund einer Hormonsekretion mit assoziierter Symptomatik diagnostiziert. In 13,5% (39/658) wurde eine genetische Prädisposition für die Ausbildung von Nebennierentumoren dokumentiert. Als hereditäre Erkrankungen wurden MEN1 (2 Fälle), MEN2A (22 Fälle), MEN2B (3 Fälle), SDHB (1 Fall) und PRKAR1A (2 Fälle) angegeben.
Im Rahmen der präoperativen en- dokrinologischen Diagnostik wurde zur Abklärung eines möglichen Phäochro- mozytoms in 63% (415/658) eine Be- stimmung des Metanephrins und in 61,7% (406/658) des Normetanephrins im Plasma durchgeführt. Die Bestim- mung der Katecholaminmetaboliten Epinephrinend Norepinephrinem 24- Stunden-Sammelurin erfolgte in 55,8 % (367/658). Ein Dexamethasonhemm- test zum Ausschluss eines Cushing- Syndroms wurde in 43,6% (287/658) durchgeführt, wobei das Ergebnis in 82 Fällen auf das Vorliegen eines solchen hinwies. Zur endokrinologischen Abklä- rung eines Hyperaldosteronismus wurde in 60,5 % (398/658) der Renin-Aldoste- ron-Quotient bestimmt und ein erhöhter Quotient in 150 dieser Fälle ermittelt. In 40,3 % (265/658) wurde eine De- hydroepiandrosteron-Sulfat(DHEAS)- Bestimmung im Serum erhoben. Hier-
Zusammenfassung · Abstract
Chirurg 2021 . 92:448-463 @ Der/die Autor(en) 2020
https://doi.org/10.1007/s00104-020-01277-6
J. I. Staubitz . T. Clerici . P. Riss . F. Watzka . A. Bergenfelz . E. Bareck . V. Fendrich . A. Goldmann . F. Grafen . A. Heintz . R. M. Kaderli . E. Karakas . B. Kern . M. Matter . M. Mogl . C. A. Nebiker . B. Niederle . J. Obermeier . A. Ringger . R. Schmid . F. Triponez . A. Trupka . C. Wicke . T. J. Musholt
EUROCRINE®: Nebennierenoperationen 2015 bis 2019 - überraschende erste Ergebnisse
Zusammenfassung
Hintergrund. Seit 2015 erfolgt in Europa mithilfe des EUROCRINE®-Registers eine systematische Dokumentation endokrin- chirurgischer Operationen. Ziel dieser ersten Auswertung war eine Darstellung der Versorgungsrealität für Nebenniereneingriffe in einem homogenen Versorgungsumfeld, entsprechend des deutschsprachigen Raums - bzw. des Präsenzgebiets der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Endokrinologie (CAEK) der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) - einschließlich einer Analyse der Adhärenz zu geltenden Therapieempfehlungen.
Methodik. Es erfolgte eine deskriptive Analyse der präoperativen Diagnostik, der angewandten Operationstechniken sowie der zugrunde liegenden histologischen Entitäten der zwischen den Jahren 2015 und 2019 über EUROCRINE® in Deutschland,
Österreich und der Schweiz dokumentierten Nebennierenoperationen.
Ergebnisse. In den insgesamt 21 teilneh- menden Kliniken des deutschsprachigen EUROCRINE®-Gebiets wurden 658 Opera- tionen an Nebennieren durchgeführt. In 90% erfolgten unilaterale, in 3 % bilaterale Adrenalektomien und in 7 % andere Resek- tionsverfahren. Die in 41 % der Operationen dokumentierte histologische Hauptdiagnose war das adrenokortikale Adenom. In 15 % lagen maligne Befunde zugrunde (einschließ- lich 6 % Nebennierenrindenkarzinome (ACC) und 8 % Nebennierenmetastasen). 23 % der Operationen erfolgten bei Phäochromozyto- men. Diese wurden zu 82 % minimal-invasiv operiert, Nebennierenrindenkarzinome lediglich zu 28 % und Nebennierenmetastasen zu 66 %.
Schlussfolgerung. Überraschenderweise wurden nach Nebennierenadenomen und
Phäochromozytomen an dritthäufigster Stelle Nebennierenmetastasen unterschiedlicher Primärtumoren reseziert. 28 % der ACC waren für minimal-invasive Techniken vorgesehen, wobei 20 % dieser Fälle eine Konversion zur offenen Operation erforderten. Die aktuelle Analyse deckte Diskrepanzen zwischen Ver- sorgungsrealität und Leitlinienempfehlungen auf, aus denen sich zahlreiche Fragestellungen ergeben, welche nun in ein überarbeitetes EUROCRINE®-Modul zur Dokumentation von Nebennierenoperationen einfließen werden.
Schlüsselwörter
Adrenalektomie · Laparoskopische Ad- renalektomie · Retroperitoneoskopische Adrenalektomie · EUROCRINE®-Register · Nebennierenmetastase · Nebennierenrin- denkarzinom
EUROCRINE®: adrenal surgery 2015-2019- surprising initial results
Abstract
Background. Since 2015 operations performed in the field of endocrine surgery have been entered into the European registry EUROCRINE®. The aim of this analysis was a description of the current healthcare situation for adrenal surgery in a homogeneous healthcare environment corresponding to the German-speaking countries-or to the presence of the working group on surgical endocrinology (CAEK) of the German society for general and visceral surgery (DGAV)-and to assess the adherence to current international treatment guidelines. Methods. An analysis of the preoperative diagnostics, the applied operative techniques and the underlying histological entities was carried out for all operations on adrenal glands in Germany, Switzerland and Austria, which were registered in EUROCRINE® from 2015 to 2019.
Results. In the total of 21 participating hospi- tals from the German-speaking EUROCRINE® countries, 658 operations on adrenal glands were performed. In 90% of cases unilateral adrenalectomy was performed, in 3% bilateral adrenalectomy and in 7% other resection procedures. In 41% the main histological diagnosis was an adrenocortical adenoma. In 15% malignant entities were detected on final histology, including 6% adrenocortical carcinoma (ACC) and 8% metastases to the adrenal glands. 23% of the operations were performed for pheochromocytoma. This entity was primarily resected using minimally invasive approaches (82%), whereas minimally invasive techniques were applied in 28% for ACC and in 66% for metastases to the adrenal glands.
Conclusion. Surprisingly, following adreno- cortical adenoma and pheochromocytoma,
the third most common histological entity was metastasis of different extra-adrenal primary tumors to the adrenal gland. Of the operations for ACC 28% were scheduled for minimally invasive techniques, but conversion to open surgery was necessary in 20%. The analysis revealed discrepancies between treatment reality and international guideline recommendations that raise questions, which will be addressed by an updated version of the EUROCRINE® module for the documentation of adrenal surgery.
Keywords
Adrenalectomy · Laparoscopic adrenalecto- my · Retroperitoneoscopic adrenalectomy . EUROCRINE® registry . Adrenal metastasis · Adrenocortical carcinoma
von lagen in 23 Fällen pathologisch erhöhte Werte vor. Eine Untersuchung mittels selektiven Venenkatheters zur Lateralisationsdiagnostik hormonakti- ver Nebennierentumoren erfolgte in 52 Fällen. Eine Computertomographie (CT) lag präoperativ in 31,2 % (205/658)
vor. In 47,1 % (310/658) wurde präope- rativ eine Magnetresonanztomographie (MRT) durchgeführt. In 40 Fällen lagen sowohl eine präoperative MRT und eine präoperative CT vor. In 22 Fällen erfolg- ten zusätzlich funktionelle Bildgebungen mittels F-DOPA-Positronenemissions-
tomographie(PET), 6 FDG-PET-CT- Untersuchungen und 3 DOTATOC- PET-CT-Untersuchungen. Aufgrund der präoperativen radiologischen Bild- gebung (Morphologie, Größenzunahme, positiver PET-Befund) wurden ma- ligne Nebennierentumoren in 31,3%
| Tab. 1 Deskriptive Statistik der Nebenniereneingriffe in den deutschsprachigen EUROCRINE®-Ländern zwischen 2015 und 2019 | ||||
|---|---|---|---|---|
| EUROCRINE® 2015-2019 | ||||
| Deutschland | Österreich | Schweiz | Gesamt | |
| Nebenniereneingriffe gesamt (n; %ª) | 287; 43,6 | 139; 21,1 | 232; 35,3 | 658; 100 |
| Kliniken (n) | 7 | 3 | 11 | 21 |
| Patientengeschlecht weiblich (n; %b) | 174; 60,6 | 79; 56,8 | 115; 49,6 | 368; 55,9 |
| Patientenalter (Jahre) [Median ± Standardabweichung] | 55± 14 | 54±15 | 55± 15 | 55± 15 |
| Nebenniereneingriff rechts (n; %b) | 131; 45,6 | 57; 41,0 | 98; 42,2 | 286; 43,5 |
| Nebenniereneingriff links (n; %b) | 140; 48,8 | 72; 51,8 | 111; 47,8 | 323; 49,1 |
| Nebenniereneingriff beidseits (n; %b) | 14; 4,9 | 10; 7,2 | 21; 9,1 | 45; 6,8 |
| Nebenniereneingriff ohne Seitenangabe (n; %b) | 2; 0,7 | 0; 0 | 2; 0,9 | 4; 0,6 |
| Ausmaß Nebenniereneingriffe und Resektionstechniken | ||||
| Nebenniereneingriffe gesamt (n; %b) | 287; 100 | 139; 100 | 232; 100 | 658; 100 |
| Laparoskopisch (n; %b) | 188; 65,5 | 32; 23,0 | 167; 72,0 | 387; 58,8 |
| Retroperitoneoskopisch (n; %b) | 22; 7,7 | 82; 59,0 | 8; 3,4 | 112; 17,0 |
| Robotisch assistiert (n; %b) | 0; 0 | 2; 1,4 | 1; 0,4 | 3; 0,5 |
| Minimal-invasiv [nicht spezifiziert] (n; %b) | 8; 2,8 | 5; 3,6 | 7; 3,0 | 20; 3,0 |
| Offen (n; %b) | 53; 18,5 | 18; 12,9 | 48; 20,7 | 119; 18,1 |
| Technik nicht angegeben (n; %b) | 16; 5,6 | 0; 0 | 1; 0,4 | 17; 2,6 |
| Konversion bei minimal-invasiven Verfahren (n; %*) | 11; 5,0 | 11; 9,1 | 11;6,0 | 33; 6,3 |
| Unilaterale Adrenalektomie (n; %b) | 248; 86,4 | 124; 89,2 | 214; 92,2 | 586; 89,1 |
| Laparoskopisch (n) | 177 | 24 | 160 | 361 |
| Retroperitoneoskopisch (n) | 21 | 78 | 7 | 106 |
| Robotisch assistiert (n) | 0 | 1 | 1 | 2 |
| Minimal-invasiv [nicht spezifiziert] (n) | 6 | 5 | 4 | 15 |
| Offen (n) | 43 | 16 | 41 | 100 |
| Technik nicht angegeben (n) | 1 | 0 | 1 | 2 |
| Bilaterale Adrenalektomie (n; %b) | 8; 2,8 | 5; 3,6 | 7; 3,0 | 20; 3,0 |
| Laparoskopisch (n) | 6 | 4 | 3 | 13 |
| Retroperitoneoskopisch (n) | 0 | 1 | 1 | 2 |
| Offen (n) | 2 | 0 | 3 | 5 |
| Nebennierenbiopsie (n; %b) | 2; 0,7 | 4; 2,9 | 3; 1,3 | 9; 1,4 |
| Laparoskopisch (n) | 2 | 1 | 2 | 5 |
| Retroperitoneoskopisch (n) | 0 | 2 | 0 | 2 |
| Robotisch assistiert (n) | 0 | 1 | 0 | 1 |
| Offen (n) | 0 | 0 | 1 | 1 |
| Inzision der Nebennieren (n; %b) | 0; 0 | 1; 0,7 | 0; 0 | 1; 0,2 |
| Laparoskopisch (n) | 0 | 1 | 0 | 1 |
| Andere Nebenniereneingriffe (n; %b) | 29; 10,1 | 5; 3,5 | 7; 3,0 | 41; 6,2 |
| Laparoskopisch (n) | 3 | 2 | 1 | 6 |
| Retroperitoneoskopisch (n) | 1 | 1 | 0 | 2 |
| Minimal-invasiv (nicht spezifiziert) (n) | 1 | 0 | 1 | 2 |
| Offen (n) | 9 | 2 | 5 | 16 |
| Andere Techniken (n) | 15 | 0 | 0 | 15 |
(206/658) vermutet. Histologische Er- gebnisse einer präoperativen Nebennie- renbiopsie lagen in 15,2% (100/658) vor, in 13 Fällen mit dem Nachweis von Malignität.
Angewandte Resektionstechniken
Die überwiegend angewandte Resekti- onstechnik stellte die laparoskopische Technik dar (387 Eingriffe, 58,8% aller Nebenniereneingriffe). Offene trans-
abdominelle Nebennierenresektionen erfolgten an zweithäufigster Stelle (119 Eingriffe, 18,1 % aller Nebennierenein- griffe), gefolgt von retroperitoneoskopi- schen Eingriffen (112 Eingriffe, 17 % aller Nebenniereneingriffe). Eine Konversion
| Tab. 1 (Fortsetzung) | ||||
|---|---|---|---|---|
| EUROCRINE® 2015-2019 | ||||
| Deutschland | Österreich | Schweiz | Gesamt | |
| Histologie | ||||
| Nebennierenadenom (n; %ª) | 131; 48,7 | 57; 21,2 | 81; 30,1 | 269; 100 |
| Phäochromozytom (n; %ª) | 71; 46,1 | 35; 22,7 | 48; 31,2 | 154; 100 |
| Nebennierenmetastase anderer Primärtumoren (n; %ª) | 18; 32,7 | 3; 5,5 | 34; 61,8 | 55; 100 |
| Nebennierenrindenkarzinom (n; %ª) | 22; 61,2 | 7; 19,4 | 7; 19,4 | 36; 100 |
| Nebennierenrindenhyperplasie (n; %ª) | 11; 35,5 | 5; 16,1 | 15; 48,4 | 31; 100 |
| Myelolipom (n; %ª) | 7; 38,8 | 1; 5,6 | 10; 55,6 | 18; 100 |
| Nebennierenzyste (n; %ª) | 3; 37,5 | 2; 25,0 | 3; 37,5 | 8; 100 |
| Lymphom Lokalisation Nebenniere (n; %ª) | 0; 0 | 1; 33,3 | 2; 66,7 | 3; 100 |
| Nebennierenmarkhyperplasie (n; %ª) | 1; 50,0 | 1; 50,0 | 0; 0 | 2; 100 |
| Hämangiosarkom (n; %ª) | 0; 0 | 1; 50,0 | 1; 50,0 | 2; 100 |
| Andere Diagnosen (n; %ª) | 23; 28,7 | 26; 32,5 | 31; 38,8 | 80; 100 |
| Komplikationen | ||||
| Dokumentierte Komplikationen (n; %b) | 18; 6,3 | 5; 3,6 | 40; 17,2 | 63; 9,6 |
| Dindo-Clavien Grad 1 (n; %b) | 3; 1,1 | 1; 0,7 | 21; 9,1 | 25; 3,8 |
| Dindo-Clavien Grad 2 (n; %b) | 4; 1,4 | 3; 2,2 | 6; 2,6 | 13; 2,0 |
| Dindo-Clavien Grad 3a (n; %b) | 3; 1,1 | 0; 0 | 5; 2,1 | 8; 1,2 |
| Dindo-Clavien Grad 3b (n; %b) | 4; 1,4 | 1; 0,7 | 5; 2,1 | 10; 1,5 |
| Dindo-Clavien Grad 4b (n; %b) | 1; 0,3 | 0; 0 | 3; 1,3 | 4; 0,6 |
| Dindo-Clavien Grad 5 (n; %)b | 3; 1,1 | 0; 0 | 0; 0 | 3; 0,5 |
n = absolute Anzahl ªProzent von spaltenspezifischem Gesamtwert ·Prozent von landesspezifischer Anzahl Nebenniereneingriffe ‘Prozent von landesspezifischer Anzahl minimal-invasiver Nebenniereneingriffe
wurde bei minimal-invasiv begonne- nen Operationen in 6,3% notwendig. Die mit 89,1 % am häufigsten durchge- führte Operation stellte die unilaterale Adrenalektomie dar (@ Tab. 1). Ein ex- emplarischer Vergleich der in Deutsch- land im Jahr 2016 in EUROCRINE® dokumentierten Operationen mit den durch das Statistische Bundesamt do- kumentierten Operationen- und Proze- durenschlüssel (OPS-Codes) desselben Beobachtungszeitraums zeigte, dass die primär angewandte Resektionsstrategie in beiden Fällen die unilaterale Adrenal- ektomie darstellte ( Abb. 1). Der direkte Vergleich illustrierte jedoch zudem, dass über EUROCRINE® bislang lediglich ein Bruchteil der insgesamt in Deutschland durchgeführten Nebenniereneingriffe abgebildet wurde. Aus Österreich und der Schweiz lagen keine entsprechenden Daten vor.
Die in den Jahren 2015 bis 2019 in den deutschsprachigen EUROCRINE®-Län- dern dokumentierten unilateralen Ad-
renalektomien erfolgten zu 61,6 % lapa- roskopisch (361 Operationen, @ Tab. 1). Weitere 18,1% der unilateralen Adre- nalektomien wurden retroperitoneosko- pisch durchgeführt (106 Operationen). Die offen-chirurgische Resektion erfolg- te in 17% (100 Operationen), während robotisch assistierte Operationen selten durchgeführt wurden (2 Operationen). Bilaterale Adrenalektomien stellten 3 % der Gesamteingriffe dar. Diese wurden zu 65 % (13 Operationen) laparoskopisch durchgeführt, während 5 bilaterale Ad- renalektomien offen-chirurgisch erfolg- ten und 2 Operationen über einen retro- peritoneoskopischen Zugang ausgeführt wurden ( Tab. 1).
Minimal-invasive Verfahren im deutschsprachigen EUROCRINE®- Gebiet
In den an EUROCRINE® teilnehmen- den Kliniken in Deutschland wurden 65,5% der Nebenniereneingriffe von
2015 bis 2019 laparoskopisch durchge- führt. In der Schweiz ließen sich 72% laparoskopische Operationen verzeich- nen. Retroperitoneoskopische Verfah- ren wurden in 7,7% bzw. 3,4% der Operationen angewandt (@ Tab. 1). In Österreich bestand mit 82 Operationen (59%) - gegenüber laparoskopischen Eingriffen (32 Operationen, 23 %) - eine Präferenz für retroperitoneoskopische Verfahren (@ Tab. 1). Die klinikbezogene Darstellung der angewandten minimal- invasiven Techniken (@ Abb. 2) ergab diesbezüglich, dass die hohe Anzahl retroperitoneoskopischer Operationen innerhalb Österreichs insbesondere ei- ner „High-volume“-Klinik zuzuordnen ist. Dies illustriert den bestehenden Selektionsbias durch die Teilnahme pri- mär endokrin-chirurgisch spezialisierter Zentren an EUROCRINE®. Robotisch assistierte Adrenalektomien (sowohl von trans- als auch von retroperitoneal) wurden ebenfalls durchgeführt, jedoch erfolgten diese Verfahren höchst sel-
100,00%
Laparoskopische Eingriffe (%)
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
a
0
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40
60
80
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Retroperitoneoskopische Eingriffe (%)
100,00%
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
b
0
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40
60
80
100
120
20,00%
Konversionen (%)
(bezogen auf Gesamtzahl der Operationen)
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
0
20
40
60
80
100
120
X-Achse: Gesamtzahl der registrierten Operationen pro EUROCRINE Klinik
c
Baselines, siehe unten
95% control limit
99% control limit
· Eurocrine Kliniken Österreich
· Eurocrine Kliniken Schweiz
· Eurocrine Kliniken Deutschland
Baselines: 58,8% laparoskopische Operationen, 17,0% retroperitoneoskopische Operationen und 5,0% Konversionen zu offenen Verfahren
Abb. 2 / Eine klinik- sowie länderspezifische Auswertung durch Funnel-Plots zeigt, dass in allen deutschsprachigen EUROCRINE®-Ländern die minimal-in- vasiven Resektionstechniken zur Durchführung von Nebenniereneingriffen überwiegen. Die einzelnen EUROCRINE®-Kliniken sind entsprechend des Kli- nikvolumens und des Anteils an laparoskopischen (a) und retroperitoneoskopischen (b) Operationen sowie Konversionen (c) als Punkt dargestellt. Die Lan- deszugehörigkeit der jeweiligen Klinik ist farblich markiert. Im Durchschnitt (in der Abbildung als „Baseline“ bezeichnet) erfolgten 58,8 % der Operationen laparoskopisch, während 17 % retroperitoneoskopisch durchgeführt wurden. Bezogen auf die Gesamtzahl der in der jeweiligen Klinik durchgeführten Ope- rationen lag die Baseline der Konversionen zu offen-chirurgischen Resektionen bei 5 %
Originalien
| Nebennierenrindenadenome - EUROCRINE® 2015-2019 | ||||
|---|---|---|---|---|
| Deutschland | Österreich | Schweiz | Gesamt | |
| Nebenniereneingriffe gesamt (n; %ª) | 131; 48,7 | 57; 21,2 | 81; 30,1 | 269; 100 |
| Patientengeschlecht weiblich (n; %b) | 84; 64,1 | 39; 68,4 | 38; 46,9 | 161; 59,9 |
| Patientenalter (Jahre) [Median± Standardabweichung] | 55± 12 | 51± 14 | 53± 12 | 53± 13 |
| Präoperative Situation | ||||
| Klinische Symptome durch Hormonexzess (n; %b) | 75; 57,3 | 39; 68,4 | 55; 67,9 | 169; 62,8 |
| Kortisol (Cushing-Syndrom-Patienten) | 15 | 15 | 9 | 39 |
| Cushing subklinisch | 2 | 5 | 1 | 7 |
| Aldosteron (Conn-Syndrom-Patienten) | 56 | 17 | 45 | 118 |
| Androgene | 2 | 1 | 0 | 3 |
| Kortisol, Androgene | 0 | 1 | 0 | 2 |
| Ausmaß Nebenniereneingriffe und Resektionstechniken | ||||
| Alle Nebennierenadenome | ||||
| Nebenniereneingriffe gesamt (n; %b) | 131; 48,7 | 57; 21,2 | 81; 30,1 | 269; 100 |
| Laparoskopisch (n) | 95 | 11 | 69 | 175 |
| Retroperitoneoskopisch (n) | 13 | 41 | 2 | 56 |
| Robotisch assistiert (n) | 0 | 1 | 1 | 2 |
| Minimal-invasiv [nicht spezifiziert] (n) | 2 | 2 | 1 | 5 |
| Offen (n) | 14 | 2 | 7 | 23 |
| Technik nicht angegeben (n) | 7 | 0 | 1 | 8 |
| Konversion bei minimal-invasiven Verfahren (n; %') | 2; 1,8 | 3; 5,5 | 2; 2,7 | 7; 2,9 |
| Unilaterale Adrenalektomie (n; %b) | 120; 91,6 | 52; 91,2 | 81; 100 | 253; 94,1 |
| Bilaterale Adrenalektomie (n; %b) | 0; 0 | 2; 3,5 | 0; 0 | 2; 0,7 |
| Nebennierenbiopsie (n; %b) | 1; 0,8 | 2; 3,5 | 0; 0 | 3; 1,1 |
| Andere Nebenniereneingriffe (n; %b) | 10; 7,6 | 1; 1,8 | 0; 0 | 11; 4,1 |
| Darunter Conn-Syndrom-Patienten | ||||
| Nebenniereneingriffe gesamt (n; %b) | 56; 42,7 | 17, 29,8 | 45, 55,5 | 118; 43,9 |
| Laparoskopisch (n) | 44 | 3 | 40 | 87 |
| Retroperitoneoskopisch (n) | 7 | 14 | 1 | 22 |
| Robotisch assistiert (n) | 0 | 0 | 1 | 1 |
| Offen (n) | 2 | 0 | 3 | 5 |
| Technik nicht angegeben (n) | 3 | 0 | 0 | 3 |
| Konversion bei minimal-invasiven Verfahren (n; %') | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Unilaterale Adrenalektomie (n; %b) | 52 | 16 | 45 | 113 |
| Nebennierenbiopsie (n; %b) | 0 | 1 | 0 | 1 |
| Andere Nebenniereneingriffe (n; %b) | 4 | 0 | 0 | 4 |
| Darunter Cushing-Syndrom-Patienten | ||||
| Nebenniereneingriffe gesamt (n; %b) | 15; 11,5 | 15; 26,3 | 9; 11,1 | 39; 14,5 |
| Laparoskopisch (n) | 10 | 4 | 8 | 22 |
| Retroperitoneoskopisch (n) | 2 | 10 | 0 | 12 |
| Minimal-invasiv (nicht spezifiziert) (n) | 1 | 0 | 1 | 2 |
| Offen (n) | 0 | 1 | 0 | 1 |
| Technik nicht angegeben (n) | 2 | 0 | 0 | 2 |
| Konversion bei minimal-invasiven Verfahren (n; %') | 1;7,7 | 1;7,1 | 1; 11,1 | 3; 8,3 |
| Unilaterale Adrenalektomie (n; %b) | 12 | 13 | 9 | 34 |
| Bilaterale Adrenalektomie (n; %b) | 0 | 2 | 0 | 2 |
| Andere Nebenniereneingriffe (n; %b) | 3 | 0 | 0 | 3 |
| Deutschland | Österreich | Schweiz | Gesamt | |
|---|---|---|---|---|
| Histologie | ||||
| Tumordurchmesser (mm) [Median, Range] | 28, 5-114 | 30; 6-90 | 25; 4-115 | 28, 4-115 |
| (Tumordurchmesser nicht angegeben) | 8 | 22 | 4 | 34 |
n = absolute Anzahl
ªProzent von spaltenspezifischem Gesamtwert
·Prozent von landesspezifischer Anzahl Nebenniereneingriffe
‘Prozent von landesspezifischer Anzahl minimal-invasiver Nebenniereneingriffe
| Phäochromozytom - EUROCRINE® 2015-2019 | ||||
|---|---|---|---|---|
| Deutschland | Österreich | Schweiz | Gesamt | |
| Nebenniereneingriffe gesamt (n; %ª) | 71; 46,1 | 35; 22,7 | 48; 31,2 | 154; 100 |
| Patientengeschlecht weiblich (n; %b) | 43; 60,6 | 19; 54,3 | 30; 62,5 | 92; 59,7 |
| Patientenalter (Jahre) [Median ± Standardabweichung] | 53± 16 | 52 ± 16 | 49±17 | 52± 16 |
| Präoperative Situation | ||||
| Genetische Mutation (n; %b) | 18; 25,4 | 8; 22,9 | 5; 10,4 | 31; 20,1 |
| MEN2A | 12 | 6 | 2 | 20 |
| MEN2B | 2 | 0 | 1 | 3 |
| NF1 | 2 | 1 | 0 | 3 |
| RET | 1 | 0 | 0 | 1 |
| SDHB | 0 | 1 | 0 | 1 |
| VHL | 1 | 0 | 2 | 3 |
| Klinische Symptome durch Katecholaminexzess (n; %b) | 61; 85,9 | 28; 80,0 | 43; 89,6 | 132; 85,7 |
| Medikamentöse Therapie bei Katecholaminexzess (n; %b) | 54; 88,5 | 27; 96,4 | 0; 0 | 81;61,4 |
| Ausmaß Nebenniereneingriffe und Resektionstechniken | ||||
| Nebenniereneingriffe gesamt (n; %b) | 71; 100 | 35; 100 | 48; 100 | 154; 100 |
| Laparoskopisch (n) | 54 | 9 | 36 | 99 |
| Retroperitoneoskopisch (n) | 4 | 19 | 3 | 26 |
| Minimal-invasiv (nicht spezifiziert) (n) | 1 | 0 | 0 | 1 |
| Offen (n) | 8 | 7 | 9 | 24 |
| Technik nicht angegeben (n) | 4 | 0 | 0 | 4 |
| Konversion bei minimal-invasiven Verfahren (n; %') | 2; 3,4 | 2; 7,1 | 1; 2,6 | 5; 4,0 |
| Unilaterale Adrenalektomie (n; %b) | 61; 85,9 | 32; 91,4 | 46; 95,8 | 139; 90,3 |
| Bilaterale Adrenalektomie (n; %b) | 3; 4,3 | 0; 0 | 1; 2,1 | 4; 2,6 |
| Nebennierenbiopsie (n; %b) | 0; 0 | 2; 5,7 | 0; 0 | 2; 1,3 |
| Andere Nebenniereneingriffe (n; %b) | 7; 9,9 | 1;2,9 | 1; 2,1 | 9; 5,8 |
| Histologie | ||||
| Anteil maligner Phäochromozytome (n; %b) | 3; 4,2 | 2; 5,7 | 1; 2,0 | 6; 3,9 |
| Tumordurchmesser (mm) [Median, Range] | 38, 13-740 | 34, 3-130 | 40, 8-650 | 38, 3-740 |
| (Tumordurchmesser nicht angegeben) | 3 | 11 | 2 | 16 |
n = absolute Anzahl
ªProzent von spaltenspezifischem Gesamtwert
“Prozent von landesspezifischer Anzahl operierte Phäochromozytome
‘Prozent von landesspezifischer Anzahl minimal-invasiver Nebenniereneingriffe bei Phäochromozytomen
Originalien
0
7
3
01
23
1
2
0
31
3
2
80
11
1
26
1
3
2.
8
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81
18
22
1
131
57
12
5
15
31
269
18
7
7
36
3
34
71
35
48
55
Deutschland
Österreich
Schweiz
154
Deutschsprachige EUROCRINE® Länder 2015 - 2019
· Nebennierenrindenadenom
· Phäochromozytom
· Nebennierenmetastase anderer Tumorentität
· Nebennierenrindenkarzinom
· Nebennierenrindenhyperplasie
= Myelolipom
· Nebennierenzyste
# Lymphom Lokalisation Nebenniere
· Hämangiosarkom
· Nebennierenmarkshyperplasie
· Andere Diagnose
ten (2 Operationen, durchgeführt bei Nebennierenadenomen, @ Tab. 1). Ei- ne Konversion zu offen-chirurgischen Verfahren wurde bei insgesamt 6,3 % (33/522) minimal-invasiv begonnener Eingriffe dokumentiert.
Häufigkeitsverteilung histo- logischer Diagnosen
Die in 40,8% der Gesamtoperationen zugrunde liegende histologische Dia- gnose war das adrenokortikale Adenom (Tumordurchmesser Median: 28 mm, Range: 4-115 mm, 34 ohne Größen- angabe; @ Tab. 2, @ Abb. 3). 23,4% der dokumentierten Nebenniereneingriffe erfolgten aufgrund eines Phäochromo- zytoms, welches somit die zweithäufigste histologische Diagnose darstellte. In 20,1 % der operierten Phäochromozyto- me wurde eine genetische Prädisposition dokumentiert (@ Tab. 3). An dritter Stelle rangierte mit 8,4% der Fälle die Grup- pe der Nebennierenmetastasen anderer maligner Grunderkrankungen, welche eine Resektion erfuhren. Diese Gruppe findet sich somit vor den Nebennieren- rindenkarzinomen, die lediglich in 5,5 %
der Fälle vorlagen ( Abb. 3). Der me- diane Tumordurchmesser der operierten Nebennierenkarzinome betrug 100mm mit einer Spannweite von 13-410 mm (@ Tab. 4). Lediglich bei 29 der post- operativ festgestellten 36 Nebennieren- rindenkarzinome war präoperativ das Vorliegen eines malignen Tumors an- genommen worden. Retrospektiv lag in der Gruppe der Nebennierenrindenkar- zinome in 38,9% der Fälle präoperativ eine klinische Symptomatik bedingt durch Hormonsekretion vor (@ Tab. 4). Innerhalb der insgesamt 206 präope- rativ aufgrund radiologischer Befun- de als potenziell maligne eingestuften Nebennierentumoren bestätigten sich postoperativ in 48,1 % der Fälle (99/206) maligne Läsionen. Hierunter befanden sich 29 Nebennierenrindenkarzinome und 53 Nebennierenmetastasen anderer bösartiger Grunderkrankungen.
Histologische Hauptdiagnosen und Resektionsverfahren
Nebennierenrindenadenome wurden überwiegend durch minimal-invasive Verfahren (laparoskopisch > retroperito-
neoskopisch) reseziert (@ Tab. 2). Das in erster Linie umgesetzte Resektions- verfahren stellte in allen untersuchten Ländern die unilaterale Adrenalekto- mie dar (@ Tab. 2). Phäochromozytome wurden in 81,8 % über minimal-invasive Verfahren operiert, hiervon 64,2 % lapa- roskopisch und 16,8% retroperitoneo- skopisch (@ Tab. 3). Der mediane Tumor- durchmesser minimal-invasiv operier- ter Phäochromozytome lag bei 38 mm (Range: 3-95mm, 12 ohne Größenan- gabe). 4% dieser Eingriffe erforderten eine Konversion zur offenen Resektion. Der mediane Tumordurchmesser offen- chirurgisch resezierter Phäochromozy- tome lag bei 60 mm (Range: 5-180 mm, 4 ohne Größenangabe). Primär erfolgten bei der Diagnose „Phäochromozytom“ unilaterale Adrenalektomien (90,3 %, · Tab. 3). Die Resektion von Nebennie- renrindenkarzinomen wurde in 27,8% minimal-invasiv begonnen (einschließ- lich 16,7% laparoskopische und 5,6% retroperitoneoskopische Operationen, @ Tab. 4). Eine Konversion wurde in 20% (2/10 Fälle) der minimal-invasiv begonnenen Eingriffe notwendig. Die Betrachtung einer Subgruppe von Ne-
| Deutschland | Österreich | Schweiz | Gesamt | |
|---|---|---|---|---|
| Nebenniereneingriffe gesamt (n; %ª) | 22; 61,2 | 7; 19,4 | 7; 19,4 | 36; 100 |
| Patientengeschlecht weiblich (n; %b) | 14; 63,6 | 4; 57,1 | 7; 100 | 25; 69,4 |
| Patientenalter (Jahre) [Median ± Standardabweichung] | 58± 17 | 62± 19 | 56±23 | 58±19 |
| Präoperative Situation | ||||
| Klinische Symptome durch Hormonexzess (n; %b) | 5; 22,7 | 4; 57,1 | 5; 71,4 | 14; 38,9 |
| Kortisol | 3 | 3 | 3 | 9 |
| Aldosteron | 0 | 0 | 1 | 1 |
| Androgene | 1 | 1 | 0 | 2 |
| Kortisol, Aldosteron | 1 | 0 | 0 | 1 |
| Kortisol, Androgene | 0 | 0 | 1 | 1 |
| Präoperativ radiologisch Verdacht auf Malignität (n; %b) | 19; 86,4 | 4; 57,1 | 6; 85,7 | 29; 80,6 |
| Ausmaß Nebenniereneingriffe und Resektionstechniken | ||||
| Nebenniereneingriffe gesamt (n; %b) | 22; 100 | 7; 100 | 7; 100 | 36; 100 |
| Laparoskopisch (n) | 5 | 0 | 1 | 6 |
| Retroperitoneoskopisch (n) | 0 | 2 | 0 | 2 |
| Minimal-invasiv (nicht spezifiziert) (n) | 0 | 2 | 0 | 2 |
| Offen (n) | 17 | 3 | 6 | 26 |
| Konversion bei minimal-invasiven Verfahren (n; %*) | 0; 0 | 2; 50,0 | 0; 0 | 2; 20,0 |
| Unilaterale Adrenalektomie (n; %b) | 18; 81,8 | 7; 100 | 6; 85,7 | 31; 86,1 |
| Andere Nebenniereneingriffe (n; %b) | 4; 18,2 | 0; 0 | 1; 14,3 | 5; 13,9 |
| Histologie | ||||
| Tumordurchmesser (mm) [Median, Range] | 100, 13-190 | 90, 40-145 | 105, 18-410 | 100, 13-410 |
| (Tumordurchmesser nicht angegeben) | 1 | 2 | 0 | 3 |
| Postoperative Situation | ||||
| Follow-up (Monate postoperative) [Median, Range] | 0, 0-16 | 0, 0 | 1,0-7 | 0, 0-16 |
| Reoperation aufgrund eines Rezidivs | 1 | 0 | 0 | 1 |
| Onkologische Therapie | 6 | 0 | 5 | 11 |
| Mitotane | 5 | 0 | 4 | 9 |
| Mitotane, Chemotherapied | 1 | 0 | 0 | 1 |
| Mitotane, Chemotherapied, Strahlentherapie | 0 | 0 | 1 | 1 |
n = absolute Anzahl
ªProzent von spaltenspezifischem Gesamtwert Prozent von landesspezifischer Anzahl operierte Nebennierenrindenkarzinome
‘Prozent von landesspezifischer Anzahl minimal-invasiver Nebenniereneingriffe bei Nebennierenrindenkarzinomen dEtoposide-Doxorubicin-Cisplatin/Streptozocin
bennierenkarzinomen mit einem Durch- messer >5cm (26 Fälle) zeigte, dass in diesen Fällen in 11,5 % (3/26) eine lapa- roskopische Resektionsstrategie gewählt wurde. Diese Operationen erforderten jedoch in 2 der 3 Fälle eine Konversion zur offenen Resektion. In einem die- ser Fälle, bei dem ein 8 cm messendes Nebennierenrindenkarzinom zugrunde lag, war initial keine Malignität ver- mutet worden. Bei dem zweiten Fall handelte es sich um ein 14,5cm mes-
sendes ACC. Hierbei war präoperativ bereits ein maligner Befund angenom- men worden, jedoch musste aus nicht angegebenen Gründen eine Konversion erfolgen. Nebennierenkarzinome mit ei- nem Durchmesser >6cm wurden sonst ausschließlich offen-chirurgisch rese- ziert (23 Fälle). Nebennierenmetastasen wurden in 65,5 % über minimal-invasive Verfahren operiert ( Tab. 5). Der me- diane Tumordurchmesser betrug 35 mm (Range: 6-150, @ Tab. 5). Eine Konver-
sion erfolgte in 19,4% der minimal- invasiv operierten Fälle.
Postoperatives Follow-up
Die allgemeine Komplikationsrate des betrachteten Kollektivs lag bei 9,6%. Hauptsächlich waren diese Grad 1 (3,8 %) und Grad 2 (2%) nach Dindo-Clavien- Klassifikation [3] zuzuordnen. Es wurden jedoch auch Komplikationen Grad 3a (1,2%), Grad 3b (1,5%) und Grad 4a
| Nebennierenmetastasen anderer Primärtumoren - EUROCRINE® 2015-2019 | ||||
|---|---|---|---|---|
| Deutschland | Österreich | Schweiz | Gesamt | |
| Nebenniereneingriffe gesamt (n; %ª) | 18; 32,7 | 3; 5,5 | 34; 61,8 | 55; 100 |
| Patientengeschlecht weiblich (n; %b) | 6; 33,3 | 2; 66,7 | 8; 23,5 | 16; 29,1 |
| Patientenalter (Jahre) [Median± Standardabweichung] | 59± 10 | 64±2 | 62±9 | 61±9 |
| Ausmaß Nebenniereneingriffe und Resektionstechniken | ||||
| Nebenniereneingriffe gesamt (n; %b) | 18; 100 | 3; 100 | 34; 100 | 55; 100 |
| Laparoskopisch (n) | 8 | 0 | 20 | 28 |
| Retroperitoneoskopisch (n) | 0 | 2 | 1 | 3 |
| Minimal-invasiv [nicht spezifiziert] (n) | 2 | 0 | 3 | 5 |
| Offen (n) | 6 | 1 | 10 | 17 |
| Technik nicht angegeben (n) | 2 | 0 | 0 | 2 |
| Konversion bei minimal-invasiven Verfahren (n; %') | 3; 30,0 | 1; 50,0 | 3; 12,5 | 7; 19,4 |
| Unilaterale Adrenalektomie (n; %b) | 14; 77,8 | 3; 100 | 31; 91,2 | 48; 87,3 |
| Bilaterale Adrenalektomie (n; %b) | 2; 11,1 | 0; 0 | 1; 2,9 | 3; 5,5 |
| Nebennierenbiopsie (n; %b) | 0; 0 | 0; 0 | 2; 5,9 | 2; 3,6 |
| Andere Nebenniereneingriffe (n; %b) | 2; 11,1 | 0; 0 | 0; 0 | 2; 3,6 |
| Histologie | ||||
| Tumordurchmesser (mm) [Median ± Range] | 35; 7-120 | 56, 35-75 | 38, 6-150 | 35, 6-150 |
| (Tumordurchmesser nicht angegeben) | 1 | 1 | 4 | 6 |
| Postoperative Situation | ||||
| Letztes Follow-up (Monate) [Median, Range] | 0, 0-6 | 0, 0-2 | 0, 0-6 | 0, 0-6 |
| Reoperation aufgrund eines Rezidivs | 0 | 0 | 2 | 2 |
n = absolute Anzahl ªProzent von spaltenspezifischem Gesamtwert “Prozent von landesspezifischer Anzahl operierte Nebennierenmetastasen
‘Prozent von landesspezifischer Anzahl minimal-invasiver Nebenniereneingriffe bei Nebennierenmetastasen
(0,6%) beobachtet (@ Abb. 4). Drei Pati- enten verstarben im frühpostoperativen Verlauf (@ Tab. 1).
Bei der Diagnose Nebennierenrin- denkarzinom wurde in 30,6% eine onkologische Nachbehandlung doku- mentiert (@ Tab. 5). 25% der Patienten erfuhren eine Behandlung mit Mitotane [4]. Jeweils 2,8% der Patienten wurden mit Mitotane in Kombination mit einer Chemotherapie (Etoposid, Doxorubicin, Cisplatin/Streptozocin; [5]) bzw. mit ei- ner zusätzlichen Bestrahlung therapiert (@ Tab. 5).
Aufgrund der bislang kurzen Zeit der Verfügbarkeit des EUROCRINE®- Registers sind keine Follow-up-Daten zu den dokumentierten Operationen vorhanden.
Diskussion
Aus dem Vergleich mit der durch das Statistische Bundesamt veröffentlichten Dokumentation der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS-Codes) des Jahres 2016 geht hervor, dass in die- sem Zeitraum in Deutschland insgesamt 4023 Eingriffe an Nebennieren erfolg- ten (@ Abb. 1). Die in diesem Zeitraum in Deutschland über EUROCRINE® dokumentierten Nebenniereneingriffe stellen lediglich einen Bruchteil dieser Operation dar, sodass davon ausge- gangen werden muss, dass die vorlie- gende Arbeit nicht die breite Versor- gungsrealität Deutschlands oder der zusätzlich betrachteten Länder Öster- reich und Schweiz widerspiegelt. Auf- grund der freiwilligen Teilnahme an EUROCRINE® sind Kliniken mit aus- gewiesenem endokrin-chirurgischem Schwerpunkt in dieser Stichprobe über-
repräsentiert. Mit zunehmender Anzahl teilnehmender Kliniken kann in Zukunft ein repräsentativeres Bild der tatsäch- lichen klinischen Versorgungssituation in Relation mit den geltenden Leitlinien sowie im Vergleich mit internationa- len Forschungsergebnissen ermöglicht werden.
Auffällig an den dargelegten ersten Ergebnissen der in den Jahren 2015 bis 2019 dokumentierten Nebennierenope- rationen des EUROCRINE®-Registers war zunächst, dass eine überraschend hohe Anzahl von Nebennierenmetasta- sen anderer Tumorentitäten enthalten war. Nebennierenmetastasen stellten nach dem Nebennierenrindenadenom und dem Phäochromozytom die dritt- häufigste histologische Hauptdiagnose des Kollektivs dar (@ Abb. 3). Da die genaue Indikation zur Durchführung der Resektion bislang nicht eindeutig im EUROCRINE®-Register dokumentiert
15,00%
Komplikationen ≥ Dindo Clavien Grad 3a
10,00%
5,00%
0,00%
0
20
40
60
80
100
120
X-Achse: Gesamtzahl der registrierten Operationen pro EUROCRINE Klinik
-Baseline ≥Dindo Clavien 3a: 3,8%
95% control limit
99% control limit
· Eurocrine Kliniken Österreich
· Eurocrine Kliniken Schweiz
· Eurocrine Kliniken Deutschland
wurde, muss an dieser Stelle davon ausge- gangen werden, dass diese Resektionen größtenteils im Rahmen der Umset- zung individuell geplanter, onkologi- scher Konzepte zur Therapie der vorlie- genden Grunderkrankungen erfolgten. Die länderspezifische Betrachtung zeig- te, dass über 60% der dokumentierten Operationen bei Nebennierenmetasta- sen in der Schweiz stattfanden (@ Tab. 1). Auch wenn epidemiologisch betrachtet die Gruppe der Nebennierenmetastasen nach dem Nebennierenrindenadenom die häufigste Ursache von Nebennie- renraumforderungen darstellt [6], wird die Indikation zu deren Operation nicht uneingeschränkt getroffen. Da das Ge- samtüberleben unter anderem deutlich durch die maligne Grunderkrankung beeinflusst wird, konnte bislang ein ge- nereller onkologischer Vorteil durch eine Resektion von Nebennierenmetas- tasen nicht sicher nachgewiesen werden [6, 7]. Nebennierenmetastasen wer- den beispielsweise bei nichtkleinzelligen Bronchialkarzinomen, malignen Me- lanomen, Mammakarzinom oder he- patozellulären Karzinomen beobachtet
[6, 8, 9]. Nach Empfehlung der CAEK kann bei Nebennierenmetastasen im Rahmen individueller Konzepte eine Resektion indiziert sein. Insbesondere bei isolierten Nebennierenmetastasen bei metachroner Erkrankung kann eine Adrenalektomie das Gesamtüberleben günstig beeinflussen [7, 8]. Folglich sollte ein interdisziplinäres Tumorboard das gewählte Therapiekonzept tragen [2]. Eine Resektion kann bei vorhandener chirurgischer Expertise und dem Vor- liegen lokal begrenzter Läsionen ohne Infiltration von Nachbarstrukturen mi- nimal-invasiv erfolgen (R12 CAEK; [2, 10, 11]). Die Nebennierenmetastasen im betrachteten Kollektiv wurden in 65,5 % der Fälle minimal-invasiv rese- ziert. Eine Korrelation zwischen Klinik- volumen und der Tendenz zur Resektion von Nebennierenmetastasen bestand im vorliegenden Kollektiv nicht.
Ein weiterer überraschender Aspekt der aktuellen Untersuchung war die Häufigkeit der minimal-invasiv geplan- ten Operationen bei Nebennierenrin- denkarzinomen und die damit ver- bundene Häufigkeit einer Konversion
zur offenen Resektion. Nach den ak- tuellen Leitlinien der CAEK sollten nichtfunktionelle Nebennierentumo- ren mit einem Größendurchmesser von ≥6 cm aufgrund des Malignitätsrisikos offen-chirurgisch reseziert werden (R4 CAEK; [2]). Zudem existiert die klare Empfehlung der offenen Resektion bei präoperativen Hinweisen auf das Vorlie- gen eines Nebennierenrindenkarzinoms (R10 CAEK). Bei ausreichender chirur- gischer Expertise kann jedoch alternativ bei Tumoren <6cm eine minimal-in- vasive Resektion erwogen werden [2]. Die ESES/ENSAT-Leitlinien empfehlen ebenfalls ein primär offenes chirurgisches Vorgehen bei bestehender Diagnose ei- nes Nebennierenrindenkarzinoms (R10 ESES/ENSAT), jedoch wird auch hier eine Möglichkeit der laparoskopischen Resektion bei vorhandener Expertise und lokal begrenzten Befunden einge- räumt (R12, R13 ESES/ENSAT; [12, 13]). In diesem Sinne wurden in der aktuellen Auswertung des EUROCRINE®-Regis- ters 27,8 % minimal-invasive Eingriffe zur Resektion von Nebennierenrin- denkarzinomen registriert, welche mit
20,00%
Anteil Nebennierenrindenkarzinome (%)
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
0
15
30
45
60
75
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105
120
135
X-Achse: Gesamtzahl der registrierten Operationen pro EUROCRINE Klinik
-Baseline Anteil Nebennierenrindenkarzinome: 5,5%
95% control limit
99% control limit
· Eurocrine Kliniken Österreich
· Eurocrine Kliniken Schweiz
· Eurocrine Kliniken Deutschland
einer Konversionsrate von 20% asso- ziiert waren. In 72,2% der operierten Nebennierenkarzinome lagen Tumor- durchmesser von >5 cm vor. In 11,5 % dieser Fälle wurde eine laparoskopische Resektionsstrategie geplant und begon- nen. Diese Operationen erforderten jedoch in 66,7% eine Konversion. Die American Association of Endocrinolo- gists gibt in ihren Empfehlungen zum Management von Inzidentalomen zu bedenken, dass Tumoren, welche initial nicht als Nebennierenrindenkarzinom erkannt wurden und sich intraoperativ als solches darstellen, eine Konversion von einer minimal-invasiven Adrenal- ektomie zu einer offenen Resektion rechtfertigen, da durch eine offen-chir- urgische Versorgung das Risiko eines frühen Rezidivs und einer peritonea- len Aussaat reduziert werden könne [4, 14-17]. Durch die bereits ähnliche Pati- entenlagerung bei der laparoskopischen
Adrenalektomie könne im Vergleich zu retroperitoneoskopischen Verfahren eine raschere Konversion ermöglicht werden, welches sich vorteilhaft auswir- ke [18]. In Bezug auf die postoperative Komplikationsrate konnten Thompson et al. jedoch in einer multivariaten Ana- lyse von Adrenalektomien innerhalb des Scandinavian Quality Register for Thy- roid, Parathyroid and Adrenal Surgery (SQRTPA) zeigen, dass eine Konversion von minimal-invasiven Verfahren zur of- fen-chirurgischen Versorgung mit einem erhöhten Komplikationsrisiko assoziiert war, wohingegen der Faktor einer primär offen-chirurgischen Operation sich nicht signifikant auf das Auftreten postoperati- ver Komplikationen auswirkte [19]. Dies unterstreicht die Bedeutung der prä- operativen Diagnostik zur adäquaten, befundadaptierten Operationsplanung und Verfahrenswahl bei Nebennieren- raumforderungen. Zudem wird durch
die ESES/ENSAT 2017 empfohlen, dass Operationen bei Nebennierenkarzino- men lediglich in Zentren erfolgen sollten, denen Chirurgen ein Eingriffsvolumen von mindestens 15 Nebennierenringriffe pro Jahr vorweisen können (R 7; [12]). Ziel der Empfehlung ist es, bei geringen Komplikationsraten ein optimales onko- logisches Ergebnis zu ermöglichen. In der vorliegenden Analyse zeigte sich jedoch, dass einige Kliniken über den nahezu vierjährigen Zeitraum des Bestehens des EUROCRINE®-Registers eine Gesamt- zahl von unter 60 Nebenniereneingriffen aufwiesen und dennoch Operationen bei Nebennierenrindenkarzinomen durch- führten ( Abb. 5). Da aus der aktuellen Auswertung jedoch nicht hervorgeht, zu welchem Zeitpunkt nach der Etablierung des EUROCRINE®-Registers die jewei- ligen Kliniken an der Dokumentation teilnahmen, kann hier eine deutliche Unterschätzung der tatsächlich pro Jahr
durchgeführten Nebennierenoperatio- nen zugrunde liegen. Der Hauptteil der Nebennierenrindenkarzinome des betrachteten Kollektivs wurde jedoch Leitliniengerecht an „High-volume“- Zentren durchgeführt. Weiterhin kann, insbesondere bei einer geringen Tumor- größe von unter 6 cm, nicht in jedem Fall präoperativ sicher zwischen malignen und benignen Befunden unterschieden werden, sodass Nebennierenrindenkar- zinome als Zufallsbefunde - unabhängig von Eingriffsvolumina - möglich sind.
In 20,1 % aller Phäochromozytome des Kollektivs wurde eine hereditäre Grunderkrankung bzw. Mutation do- kumentiert. Während in Deutschland und Österreich in über 20% eine ge- netische Prädisposition erfasst wurde, lag die Rate in der Schweiz lediglich bei 10% (@ Tab. 2). Nach Angaben der Literatur kann jedoch bei über einem Viertel der Phäochromozytompatienten eine genetische Prädisposition erwartet werden [4]. Da 37% der in der Schweiz operierten Phäochromozytompatienten (18/48) ein Lebensalter <45 Jahren auf- wiesen, kann eine hereditäre Genese zumindest bei einem Teil dieser Pati- enten als wahrscheinlich angenommen werden. Bei Phäochromozytomen spie- len, insbesondere bei Patienten mit einer genetischen Prädisposition, nebennie- renparenchymerhaltende Eingriffe eine größere Rolle. Aktuell kann jedoch die „Cortical-sparing“-Variante [20] ei- ner Adrenalektomie nicht als solche im EUROCRINE®-Register angegeben wer- den. Diese Resektionen finden sich unter „andere Nebenniereneingriffe“ wieder (@ Tab. 3). Abhängig vom präoperativ bestimmten Tumordurchmesser wur- den in den betrachteten EUROCRINE®- Ländern präferiert minimal-invasive Verfahren (einschließlich 64,2 % laparo- skopisch, 16,8 % retroperitoneoskopisch) angewandt. Die bereits beschriebene Präferenz für die laparoskopische Tech- nik bei Nebenniereneingriffen zeichnete sich ebenso bei Patienten mit Conn- bzw. Cushing-Syndrom ab, wobei die in erster Linie erfolgte Resektionstechnik für beide Untergruppen die unilaterale Adrenalektomie darstellte. Lediglich in Österreich bestand eine Präferenz für retroperitoneoskopisch durchgeführte
Adrenalektomien, wobei das Ergebnis insbesondere durch eine „High-volume“- Klinik innerhalb des Landes beeinflusst wurde. Die CAEK empfiehlt, dass pri- märe Nebennierentumoren ≤6cm in Abwesenheit von Malignitätshinweisen minimal-invasiv reseziert werden soll- ten (R2 CAEK; [2]). Nach Empfehlung der CAEK sind die retroperitoneosko- pische und laparoskopische Technik als gleichwertig anzusehen. Die Wahl des Resektionsverfahren wird der Präferenz des Operateurs freigestellt (R3 CAEK; [2]). Die Analyse der Resektionsver- fahren aller Nebenniereneingriffe in den teilnehmenden EUROCRINE®-Kliniken belegt, dass sowohl in Deutschland als auch in Österreich und der Schweiz beide der zuvor genannten minimal-invasiven Verfahren durchgeführt wurden. Jedoch zeichnete sich klar ab, dass das laparo- skopische Vorgehen weiterhin die pri- märe Wahl des Großteils der Operateure im deutschsprachigen EUROCRINE®- Gebiet darstellte, mit Ausnahme weni- ger Kliniken (@ Abb. 2). Die robotisch assistierte Adrenalektomie wurde eben- falls durchgeführt, jedoch wurde dieses Verfahren im untersuchten Kollektiv deutlich seltener angewandt. Wie aus der Literaturrecherche, die den Leitlinien der CAEK zugrunde liegt, hervorgeht, ist die Anwendung robotisch assistierter Ver- fahren bislang ohne Vorteil gegenüber anderen minimal-invasiven Verfahren (R6 CAEK; [2]), was einen Grund für die Seltenheit der Durchführung darstellen kann. Im Kontrast hierzu hatte eine im Jahr 2017 publizierte Analyse des Skan- dinavischen Qualitätsregisters SQRTPA ergeben, dass die Hälfte der minimal- invasiven Nebennierenoperationen in Schweden bereits robotisch assistiert erfolgte [19]. Hinsichtlich der Konver- sionsrate robotisch assistierter Eingriffe hatte sich in einer multivariaten Analyse kein Nachteil gegenüber den minimal- invasiven Verfahren ergeben [19].
Limitationen
Eine Limitation der Auswertung des Registers stellt zum aktuellen Zeitpunkt die Unvollständigkeit der Follow-up- Einträge dar. Dies betrifft beispielsweise die histologische Dokumentation der
Nebennierenrindenkarzinome (TNM- Klassifikation und die durch die ESES/ ENSAT angestrebte Dokumentation des Ki67-Index [12]). Der Vergleich mit den Angaben des Statistischen Bundesamts 2016 (@ Abb. 1) stellt zudem heraus, dass bislang durch das EUROCRINE®-Regis- ter lediglich ein geringer Anteil der in Deutschland durchgeführten Eingriffe an Nebennieren erfasst wurde. Weiter- hin ließ die aktuelle Auswertung der Ergebnisse bislang keine Aussage über ein Langzeit-Follow-up (Tumorrezi- div, Gesamtüberleben) zu. Einträge über ausstehende Follow-up-Untersuchungen können jedoch prinzipiell zu späteren Zeitpunkten aus EUROCRINE® extra- hiert werden, beispielsweise in einem zeitlichen Abstand von 5 oder 10 Jahren zu den erfolgten Operationen.
Die aktuelle Analyse ermöglicht einen Überblick über die aktuelle Versor- gungsqualität der operativen Therapie von Nebennierenläsionen sowie über die tatsächliche Umsetzung der Leit- linien in den teilnehmenden Kliniken der deutschsprachigen EUROCRINE®- Länder. Durch das Aufzeigen bestehen- der Defizite kann eine Verbesserung der zukünftigen Dokumentation und Versorgung erreicht werden.
Ausblick
EUROCRINE® teilnehmenden Klini- ken kann europaweit eine genauere und umfassendere Auswertung unterschied- lichster Fragestellungen der endokrinen Chirurgie ermöglicht werden. Durch die Dokumentation durchgeführter Opera- tionen in Zusammenschau mit Follow- up-Untersuchungen kann ein wichtiger Beitrag zu einem Erkenntnisgewinn hin- sichtlich einer Optimierung operativer Verfahren geleistet werden. In naher Zu- kunft sind beispielsweise bereits weitere Analysen der Sensitivität und Spezifi- tät der dokumentierten präoperativen diagnostischen Verfahren in Bezug auf die Feststellung der korrekten Detektion maligner Nebennierentumoren geplant.
Neben dem Anspruch der Verbes- serung der operativen Therapie durch EUROCRINE®-basierte klinische For- schung kann die Datenbank durch die
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teilnehmenden Kliniken für ein indivi- duelles Benchmarking genutzt werden, welches durch einen zeitlich unabhängig durchführbaren Datenexport in Mi- crosoft Excel oder Microsoft PowerBI ermöglicht wird [21].
Fazit für die Praxis
- Der Hauptanteil der Nebennieren- operationen im deutschsprachigen EUROCRINE®-Gebiet erfolgte in den Jahren 2015 bis 2019 bei der Diagno- se „Nebennierenrindenadenom“.
- Bei Nebennierenmetastasen an- derer Tumorentitäten wurden im Rahmen onkologischer Konzepte zahlreiche Adrenalektomien durch- geführt (dritthäufigste Diagnose des Kollektivs).
- Insgesamt 28 % der Nebennieren- rindenkarzinome wurden einer minimal-invasiven Resektion zuge- führt, mit einer Konversionsrate von 20 %.
- Die primäre Resektionsstrategie bei Nebenniereneingriffen stellte die unilaterale Adrenalektomie dar, wel- che in 83 % der Fälle minimal-invasiv (laparoskopisch > retroperitoneosko- pisch) erfolgte.
- Robotisch assistierte Verfahren spielen im untersuchten Zeitraum von 2015 bis 2019 in Deutschland, Österreich und der Schweiz keine entscheidende Rolle.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. T. J. Musholt
Sektion Endokrine Chirurgie der Klinik für Allge- mein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universitätsmedizin Mainz Langenbeckstraße 1, 55131 Mainz, Deutschland musholt@uni-mainz.de
Funding. Open Access funding provided by Projekt DEAL.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. J. I. Staubitz, T. Clerici, P. Riss, F. Watzka, A. Bergenfelz, E. Bareck, V. Fendrich, A. Gold- mann, F. Grafen, A. Heintz, R. M. Kaderli, E. Karakas, B. Kern, M. Matter, M. Mogl, C. A. Nebiker, B. Nieder- le, J. Obermeier, A. Ringger, R. Schmid, F. Triponez,
A. Trupka, C. Wicke und T. J. Musholt geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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