ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В КОМПЛЕКСНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНЫХ АДРЕНОКОРТИКАЛЬНЫМ РАКОМ
Check for updates
© В.Ф. Русаков, И.Е. Щербаков*, И.К. Чинчук, Т.В. Савельева, Д.В. Реброва, О.И. Логинова, Т.С. Придвижкина, Р.А. Черников, Л.М. Краснов, Ю.Н. Федотов, Е.А. Федоров, И.В. Саблин, И.В. Слепцов, Ш.Ш. Шихмагомедов, Е.А. Згода
Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова, Санкт Петербург, Россия
ОБОСНОВАНИЕ. Большинство случаев выявления новообразований надпочечников происходит случайно, при прове- дении визуализирующих исследований по поводу других заболеваний. Подобные находки трактуются как инцидента- ломы надпочечников. Общепопуляционная статистика их выявления при выполнении КТ-исследований приближается к 4%. В структуре всех новообразований надпочечников адренокортикальный рак (AKP), по данным разных авторов, составляет 4-12%. Из всех методов визуализации надпочечников в настоящее время наиболее диагностически значи- мым общепринято считать КТ-исследование с болюсным введением контрастного вещества и стандартным расчетом рентгеновской денситометрической плотности опухоли. Проведен анализ результатов КТ-визуализации у 67 больных АКР по единому протоколу. Описаны основные признаки, характерные для этого заболевания. Распознавание типичных для AКР критериев, выявляемых при КТ, имеет исключительное значение для дооперационной верификации высокого риска АКР, так как обоснованное подозрение на возможную злокачественность новообразования надпочечника при предоперационном обследовании крайне важно для выбора тактики хирургического лечения.
ЦЕЛЬ. Оценить значимость КТ как основного метода дооперационной диагностики у пациентов со злокачественны- ми опухолями коркового слоя надпочечника. Изучить КТ-семиотику AKP на большой группе пациентов при исследо- вании по единому стандартному протоколу визуализации. Найти основные рентгенологические симптомы, характер- ные для АКР.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Представлены результаты ретроспективного исследования данных КТ 67 пациентов с АКР, проходивших лечение в отделении эндокринной хирургии Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пиро- гова Санкт-Петербургского государственного университета (КВМТ СПбГУ) в период 2012-2020 г. Проведена оценка диагностической значимости КТ у больных АКР.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Для АКР наиболее характерны: неоднородная структура опухоли (84,3%), исследований, размеры опу- холи от 3 до 9 см (75%), признаки инвазии в окружающие анатомические структуры (10%), денситометрическая на- тивная плотность опухоли выше +30 HU (75%), показатель абсолютного контрастного вымывания менее 60% (68,6%), показатель относительного контрастного вымывания менее 40% (64,6%).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Ни одного достоверного фенотипического патогномоничного признака AKP при КТ с внутривенным контрастированием выявить не удалось. Вместе с тем КТ по стандартному протоколу должна быть проведена всем больным с подозрением или выявленным другим способом визуализации новообразованием надпочечников. Кон- трастное исследование с болюсным введением должно проводиться у всех пациентов, в случае наличия денситоме- трической плотности выше +5 Ед HU при оценке нативных изображений.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: адренокортикальный рак; инциденталома надпочечника; новообразование надпочечника; компьютерная томография; стероидный профиль мочи; газовая хромато-масс-спектрометрия; стероидогенез; синдром Кушинга.
DIAGNOSTIC VALUE OF CT IN EXAMINATION OF PATIENTS WITH ADRENAL CANCER
@ Vladimir F. Rusakov, Ilya E. Shcherbakov*, Igor K. Chinchuk, Tatyana V. Savelyeva, Dina V. Rebrova, Olga I. Loginova, Tatyana S. Pridvizhkina, Roman A. Chernikov, Leonid M. Krasnov, Jury N. Fedotov, Elisey A. Fedorov, Ilya V. Sablin, Ilya V. Sleptsov, Shamil S. Shihmagomedov, Ekaterina A. Zgoda
N.I. Pirogov Clinic of High Medical Technologies, Saint-Petersburg, Russia
BACKGROUND: In most cases adrenal tumours are detected by accident while performing medical imaging tests for other diseases. These findings are treated as adrenal incidentaloma. Prevalence of incidentalomas detected on CT scans is up to 4%. According to different authors, 4-12% of all adrenal tumours are adrenocortical carcinomas. As for today, the most significant medical imaging technique is CT scan with bolus IV injection of contrast agent and assessment of tumour’s density. The analysis of the results of CT imaging in 67 patients with ACC was carried out according to a single protocol. The main signs characteristic of this disease are described. It is very important to evaluate typical signs of ACC on CT scans for risk assessment of ACC before surgical treatment. If malignant tumour is suspected during preoperative examination, it is extremely important to choose the right surgical treatment strategy.
AIM: To evaluate the significance of CT as the main method of preoperative diagnosis in patients with malignant tumors of the adrenal cortex. Studying CT semiotics of adrenocortical cancer in a large group of patients using a single standard imaging protocol. Find the main radiological symptoms characteristic of adrenocortical cancer
CC
=
BY NC ND
MATERIALS AND METHODS: Here are the results of retrospective study of CT scans performed on 67 patients with adrenocortical carcinoma who received treatment in the Department of Endocrine Surgery of Saint-Petersburg State University N.I. Pirogov Clinic of High Medical Technologies during 2012-2020. The diagnostic significance of CT in patients with ACC was assessed.
RESULTS: The most common features of ACC: tumour heterogeneity (84.3%), tumour’s size 3-9 cm (75%), signs of invasion into surrounding structures (10%), pre-contrast density above +30 HU (75%), absolute contrast washout less than 60% (68.8%), relative contrast washout less than 40% (64.6%)
CONCLUSION: CT scan with IV contrast was not able to show any definitive pathognomonic signs of ACC. Nevertheless, CT scan should be performed in all patients with suspected (or confirmed using other medical imaging technique) adrenal tumour according to standard protocol. Bolus injection of contrast agent should be performed in all patients with tumour’s pre-contrast density above +5 HU.
KEYWORDS: adrenocortical carcinoma: adrenal incidentaloma: adrenal tumour: computed tomography: urinary excretion profile of corticosteroids: gas chromatography-mass spectrometry: steroidogenesis: Cushing syndrome.
ОБОСНОВАНИЕ
Со времени первого анатомического описания над- почечников в XVI в. Бартоломео Эустахио или Евстахием (Eustachio Bartolomeo 1510-1574) [1] и новообразования надпочечника (F. Frankel, 1886) [2] представления о распро- страненности и морфологической структуре этих опухо- лей к настоящему времени значительно расширились. На- копление знаний и технологический прогресс в медицине привели к «взрывному», экспоненциальному росту коли- чества выявляемых опухолей надпочечников в последние десятилетия. Основная причина этого роста числа диагно- стируемых опухолей надпочечников - внедрение в кли- ническую практику современных визуализирующих ме- тодов диагностики: ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) [3-7]. Оказалось, что новообразования надпочечников не относятся к редкой патологии. Обще- популяционная статистика их выявления при выполнении КТ исследований приближается к 4%. Заболеваемость су- щественно увеличивается с возрастом [8-10]. Абсолют- ное большинство случаев выявления новообразований надпочечников происходит случайно, при проведении визуализирующих исследований по поводу других забо- леваний (например, при УЗИ органов брюшной полости или при КТ органов грудной клетки). Подобные находки трактуются как инциденталомы надпочечников (от англ. incidental discovery of an adrenal mass - случайно выяв- ленное новообразование надпочечника) [11]. При пер- вичном выявлении инциденталомы надпочечника для выбора тактики дальнейшего ведения больного и, самое главное, прогноза, решающее значение имеют несколько факторов [7, 12-18].
1. Онкологический риск, т.е. предполагаемая доопера- ционная вероятность злокачественного роста при морфологическом исследовании удаленной опухоли.
2. Наличие или отсутствие нарушения секреторной функции: гиперкортизолизма, гиперальдостерониз- ма, гиперкатехолемии, гиперандрогении или сниже- ние секреции гормонов коркового слоя - надпочеч- никовой недостаточности.
3. Возможность физического воздействия опухоли на расположенные соседние органы: компрессия или инвазивный рост.
4. Дифференциальный диагноз между истинной опу- холью и нодулярной гиперплазией надпочечника, а также заместительной (викарной) гиперплазией
надпочечников при хронической надпочечниковой недостаточности.
Наличие высокого онкологического риска, гормо- нальной гиперпродукции определенной степени, инва- зивный рост или сдавление соседних органов, предпола- гает в абсолютном большинстве случаев хирургическое лечение. В тоже время при отсутствии этих проявлений, возможно динамическое наблюдение либо медикамен- тозная коррекция гормональных нарушений.
Морфология и эмбриология опухолей.
Морфологическая структура новообразований над- почечников чрезвычайно разнообразна. Спектр морфо- логической структуры всех новообразований надпочеч- ников очень широк - они разделяются на следующие большие группы (18, 24).
1. Опухоли, исходящие из секреторных клеток соб- ственно ткани органа.
а. Адренокортикальные образования: рак, аденома.
б. Опухоли мозгового вещества надпочечников: фе- охромоцитома (надпочечниковая параганглиома).
2. Новообразования из несекреторных клеток и тканей вненадпочечникового происхождения, а также мета- стазы злокачественных опухолей иных локализаций в надпочечник: липома, миелолипома, ганглионев- рома, нейрофиброма, нейробластома, шваннома, лимфома (лимфосаркома), гемангиома, лейомиома, лейомиосаркома, ангиосаркома, тератома.
3. Новообразования, не являющиеся опухолями: икро- и макронодулярные гиперплазии, киста, гематома, амилоидоз, абсцесс, инфильтрат, гранулема различ- ной этологии (туберкулез и т.д.), эхинококкоз, крипто- коккоз и др.
4. Псевдонадпочечниковые образования (ошибочные заключения о наличии опухоли надпочечника) при визуализации: образования почки, поджелудочной железы, селезенки, желудка, печени, лимфатических узлов, кровеносных сосудов и нервных ганглиев, пе- тель кишечника.
Из всех методов визуализации надпочечников в на- стоящее время наиболее диагностически значимым, об- щепринято считать КТ исследование с болюсным введе- нием контрастного вещества и стандартным расчётом рентгеновской денситометрической плотности опухо- ли в фиксированных по времени точках [18, 19]. Вместе с тем, в клинической практике существует еще один со- временный метод визуализации надпочечников - МРТ.
МРТ на сегодняшний день является более дорогим, ме- нее доступным в практической работе, более продол- жительным по времени исследованием (по сравнению с КТ) и, самое главное, по мнению некоторых авторов, при выполнении МРТ невозможно достоверно оценить предполагаемую морфологическую структуру опухоли и, соответственно, ее злокачественный потенциал [17, 20, 21]. Расширение технологических и финансовых воз- можностей привело к более широкому использованию методов ядерной медицины, прежде всего, позитрон- но-эмиссионной томографии с различными радиофарм- препаратами, но доступность ее остается недостаточной и применяется она только по ограниченным показаниям, как правило, после проведения КТ или МРТ [12, 22].
Что касается значительно более дешевого и общедо- ступного ультразвукового исследования надпочечников, то для проведения исследований надпочечников оно кате- горически не рекомендуется в связи с низкой чувствитель- ностью [4, 20, 23], и может использоваться после КТ или МРТ для подтверждения диагноза киста или липома [24].
Из множества возможных вариантов опухолевых поражений надпочечника в плане своевременности и максимальной точности дооперационной диагностики на выживаемость больного безусловно влияет раннее выявление адренокортикальной карциномы (син .: рак коркового слоя надпочечника, адренокортикальный рак (АКР) [25-27].
АКР - редкая агрессивная опухоль, исходящая из коркового вещества надпочечников, которая чаще диагностируется поздно, с большой опухолевой массой, метастатическими поражениями регионарных лимфоуз- лов и отдаленными гематогенными метастазами. Распоз- навание типичных для АКР клинических, биохимических параметров и данных визуализации необходимо для своевременной диагностики, определения объема опе- ративного вмешательства и раннего применения соот- ветствующей терапии [12].
В структуре всех новообразований надпочечни- ков АКР, по данным разных авторов, составляет 4-12% [4, 28-30]. Казалось бы, при современном развитии ви- зуализации и технических возможностей взятия биопсии под непосредственным визуальным контролем, а также применения морфологических исследований с исполь- зованием современных окрасок и иммуногистохими-
ческих методов, проблемы установления точного мор- фологического диагноза до проведения оперативного вмешательства должны быть решены. Однако, это да- леко не так, и при планировании биопсии возникают сложности, зачастую непреодолимые, - прежде всего связанные с анатомическими особенностями распо- ложения опухоли. При этом большие опухоли могут значительно изменять топографию анатомической об- ласти. По мнению Soyer P et al. (1998), при проведении пункционной биопсии возможно повреждение капсулы новообразования и распространение ткани опухоли по ходу иглы [31]. П.С. Ветшев и соавт. (2005) и R. Kuruba et al. (2008) отмечают, что при проведении биопсии до- статочно высок риск кровотечения и развития жизне- угрожающего осложнения - симпатоадреналового криза с синдромом неуправляемой гемодинамики при феохромоцитоме [32, 33]. Также весьма часто встреча- ются серьезные трудности в интерпретации при оценке полученного морфологического материала.
Именно в связи с этим, исключительное значение для дооперационной верификации высокого риска АКР имеют неинвазивные визуализирующие методы иссле- дования (КТ, МРТ), так как обоснованное подозрение на возможную злокачественность новообразования надпочечника при предоперационном обследовании крайне важно для выбора тактики хирургического лече- ния [34-36].
Публикации, посвященные КТ-семиотике АКР, немно- гочисленны (табл. 1), а анализируемые в них случаи, как правило, единичны [3, 5, 12, 20, 22, 29, 35, 37].
Так, число случаев АКР, подвергнутых анализу в этих работах, в среднем составляет 10-15 наблюдений. Ис- ключение составляет работа S. Petersenn et al. (2015) - 51 случай АКР, в которой, правда, изучались клинические наблюдения из разных медицинских центров с различ- ными протоколами визуализации [38].
По мнению многих авторов, такие признаки как боль- шие размеры опухоли, многоузловое строение, неодно- родность структуры, нечеткие контуры, наличие каль- цинатов, инфильтративный рост и наличие метастазов, могут уверенно свидетельствовать о злокачественности опухоли надпочечника [3, 12, 13, 36, 39]. Вместе с тем при некоторых АКР многие из указанных признаков при КТ или МРТ не выявляются [13, 20, 40-42].
| Автор | Год публикации исследования | Число наблюдений АКР |
|---|---|---|
| M. Eghrari, et al. | 1980 | 3 |
| S. Hussain, et al. | 1985 | 7 |
| Т.Н. Трофимова и соавт. | 2004 | 14 |
| J.M.A. Slattery, et al. | 2006 | 7 |
| М.Е. Белошицкий и соавт. | 2007 | 25 |
| Т.В. Солдатова | 2011 | 12 |
| S. Petersenn, et al. | 2015 | 51 |
| Н.А. Майстренко и соавт. | 2016 | 16 |
| Шингареева Л.А. и соавт. | 2018 | 3 |
| N. Yilmaz, et al. | 2020 | 11 |
Преобладающая часть авторов указывают на высокий онкологический потенциал опухолей надпочечников размером более 4 см [12, 15, 43, 44]. Однако встречаются публикации, где в исследованиях выявлены адренокор- тикальные злокачественные опухоли размерами исклю- чительно более 5-6 см. Авторы полагают, что именно такой размер является критерием малигнизации опу- холи надпочечника при проведении КТ исследования [20, 14, 45]. Необходимо учитывать, что именно размер в сочетании с гистологическими особенностями опухоли при АКР является основным фактором неблагоприятно- го прогноза. Вместе с тем встречаются работы, где иссле- дователи выявили весьма небольшие АКР размерами 3,25 см [40], 2,8 см [13] и даже 2 см [38, 46]. В частности, А.В. Араблинский и соавт. (2011) высказывают следующее соображение относительно связи размеров опухоли и ее возможной злокачественности: объемное образо- вание диаметром более 3 см в 90-95% случаев является злокачественным, а менее 3 см в 78-87% - доброка- чественным [47]. По данным большинства авторов, при КТ-исследований AKP представляет собой образование с неровными нечеткими контурами [12, 20, 22, 36, 48, 49]. Форма образования может определяться, как овальная, так и неправильная или многоузловая [22, 23, 44, 50]. Важ- ным индикатором злокачественности опухоли корково- го слоя надпочечников является наличие неоднород- ности (гетерогенности) опухолевой массы, выявляемой при КТ-исследований [44, 49, 51], особенно в сочета- нии с большими размерами новообразования [15]. Так, по данным Т.Н. Трофимовой и соавт. и Е.К. Fishman et al., гетерогенность опухоли у больных AКР была выявлена в 100% наблюдений [23, 51], тогда как в аденомах гете- рогенность выявляется в 50% наблюдений [38]. Гетеро- генность, как правило, связана с наличием тех или иных «включений» в опухолевую ткань, определяющихся на КТ. Речь идет о кальцификатах, некрозах, кистах и кро- воизлияниях. Именно такие признаки некоторые иссле- дователи отмечают, как дополнительный критерий АКР [12, 14, 15, 22, 44]. Кальцификаты, как микро (до 3 мм), так и макро (более 3 мм) встречаются в 28-30% наблюдений [7, 12, 39, 45, 52]. Как правило, они располагаются в цен- тре раковой опухоли. E.K. Fishman et al. (1987) отмечают, что некроз опухоли неизменно присутствовал в анали- зируемой им группе наблюдений в случае размеров зло- качественной опухоли более 6 см [51]. Одновременно N. Schieda et al. (2017) опубликовали сообщение о круп- ных доброкачественных аденомах надпочечника (более 5 см в диаметре), у которых также выявлялись некрозы, кальцинаты и кровоизлияния, что имитировало КТ кар- тину злокачественности процесса [41]. По мнению не- которых авторов (Fishman E.K. et al., 1987), индикатором АКР является наличие тонкой опухолевой капсулы, вы- являемой при рентгеноконтрастном исследовании в 30- 50% случаев [51], а по некоторым данным - в 81% [22]. По данным же других исследователей, капсула у злока- чественных адренокортикальных опухолей встречается редко [20]. Немаловажным критерием для диагностики АКР является инфильтративный рост в окружающие ор- ганы и сосудистые структуры (прежде всего, в печень и поджелудочную железу) и наличие метастазов в ре- гионарные лимфатические узлы, что может указывать на злокачественность опухоли надпочечника [7, 22].
По данным N. Bharwani et al., 2011, вовлечение почечной вены (до 20% наблюдений) чаще встречается при опухо- ли правого надпочечника и проявляется распростране- нием опухоли в просвете этой вены [5]. Многие авторы в своих наблюдениях отметили, что характерный сим- птом АКР - это поражение нижней полой вены, прояв- ляющийся в виде опухолевого тромба, и он выявляется в 15% наблюдений [44, 53, 54]. Н.В. Молашенко и соавт. (2010) отмечают, что чаще такая картина диагностиру- ется при правосторонней локализации АКР (в 80% на- блюдений) [49]. Вместе с тем, встречаются публикации, где указано, что инвазивным ростом обладает не только АКР, но и другие новообразования надпочечника. Так, C. Cuevas et al., 2006 [42] выявили, что поражение нижней полой вены было связано с лейомиосаркомой надпочеч- НИКОВ.
Важным диагностическим критерием для верифика- ции АКР является нативная денситометрическая плот- ность и характеристики вымывания контрастного пре- парата из ткани надпочечника. Для оценки последних специалисты лучевой диагностики [8, 52, 55] используют показатели абсолютного и относительного вымывания контрастного препарата, рассчитанные по следующим формулам:
Абсолютное вымывание=(HU венозная фаза) - (HU отсроченное) / (HU венозная фаза) - (HU нативная фаза)] х 100%;
Относительное вымывание контраста=(HU венозная фаза) - (HU отсроченное) / (HU венозная фаза) х 100%; где HU - значение денситометрической плотности в единицах Хаунсфильда.
Совокупные данные, полученные для идентификации аденом надпочечников, показывают, что AKP редко име- ют значение нативной денситометрической плотности менее +10 HU [12]. Одновременно характерными пока- зателями нативной денситометрической плотности для АКР многие исследователи считают диапазон от +25 HU до +45 HU [7, 13, 20, 22]. Точно так же AКР сохраняют вну- тривенный контрастный материал и имеют абсолютный и относительный процент вымывания менее 60% и ме- нее 40%, соответственно, через 15 минут после введе- ния контраста [15, 56, 57] или менее 50% и менее 40%, соответственно, через 10 минут [52, 57, 58]. Вместе с тем М.J. Sangwaiya et al. [55] указывают на низкую чувстви- тельность методики, где оценка контрастирования про- водится через 10 минут, отмечая ее низкую чувствитель- ность (76,8%) и специфичность (93,7%). По мнению же T. Pamela et al. (2009), большой размер и неоднородность являются более надежными показателями диагноза, чем значения вымывания [15].
В целом при анализе литературы, посвященной луче- вой семиотике АКР, обращает на себя внимание тот факт, что публикации на эту тему редки, порой противоречи- вы, а анализируемые в них показатели нестандартны по протоколу визуализации.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цели исследования.
1. Оценить значимость КТ как основного метода доо- перационной диагностики у пациентов со злокаче- ственными опухолями коркового слоя надпочечника.
2. Изучить КТ-семиотику AKP на большой группе паци- ентов при исследовании по единому стандартному протоколу визуализации.
3. Найти основные рентгенологические симптомы, ха- рактерные для АКР.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Место и время проведения исследования
Место проведения. Отделение эндокринной хирургии Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пи- рогова Санкт-Петербургского государственного универ- ситета (КВМТ СПбГУ).
Время исследования. Исследование проводилось в период с 2012 по 2020 г.
Изучаемые популяции (одна или несколько)
Основная группа - больные АКР.
Контрольная группа - больные с аденомами корко- вого слоя надпочечника.
Критерии включения в основную группу: все пациенты с AКР вне зависимости от пола, старше 18 лет.
Критерии исключения из основной группы: рецидив АКР, метастаз в надпочечник раковых опухолей иных ло- кализаций, феохромоцитома.
Критерии включения в контрольную группу: все па- циенты с аденомами в независимости от пола, старше 18 лет.
Способ формирования выборки из изучаемой популяции Сплошной.
Дизайн исследования
Ретроспективное одноцентровое наблюдательное исследование.
Описание медицинского вмешательства (для интервенционных исследований)
Исследование выполнялась на компьютерных то- мографах Aquilion 64 Toshiba с 64 рядами детекторов и Aquilion One Canon с 320 рядами детекторов. Всем обследованным пациентам после нативного сканирова- ния внутривенно болюсно вводили 100 мл контрастного препарата «Омнипак» или «Ультравист» с концентраци- ей йода 350 мг/мл со скоростью 3,5-4 мл/с с помощью автоматических болюсных инжекторов производителя «Ulrich medical». Постконтрастное сканирование включа- ло артериальную фазу (на 29-30 с после начала введения контрастного препарата), в венозную фазу (на 60-70 с) и в позднюю отсроченную фазу с задержкой сканирова- ния 10 мин. В основной группе в 6 наблюдениях по раз- личным причинам внутривенного контрастирования при КТ не проводилось.
Методы
Способом определения критерия включения в ос- новную группу являлась гистологическая верификация диагноза с обязательной оценкой злокачественного по- тенциала по критериям L.M. Weiss (1989) и обязательным иммуногистохимическим исследованием с расчетом ин- декса пролиферативной активности КИ-67 [59]. Диагноз
АКР устанавливался при наличии более 5 баллов при световой микроскопии и иммуногистохимических при- знаках злокачественного роста. В контрольную группу пациенты включались при наличии гистологического за- ключения - аденома надпочечника.
Оценены КТ характеристики новообразований кор- кового слоя надпочечника: размер, топография, форма, контуры, края и капсула опухоли, наличие включений, нативная денситометрическая плотность, коэффици- ент вымывания контраста, признаки инвазии опухоли. Показатели абсолютного и относительного вымывания контрастного препарата оценивали по стандартным формулам. Изучен гормональный статус пациентов с АКР (оценены концентрации альдостерона, ренина, альдо- стерон-ренинового соотношения, кортизола на фоне ночной пробы с 1 мг дексаметазона, свободный мета- нефрин и нормметанефрин, адренокортикотропного гормона, дегидроэпиандростерона).
Статистический анализ
КТ характеристики опухолей надпочечников и пока- затели гормонального статуса больных фиксировались в электронной базе данных. При анализе данных исполь- зована статистическая программа Microsoft Excel 2013 (компания Microsoft, США). Описательная статистика для количественных данных представлена в виде среднего и стандартного отклонения М (SD) в случае нормально распределенных выборок и в виде медианы и интерквар- тильного размаха Me (Q1-Q3) для выборочных распреде- лений, не согласованных с нормальным. Нормальность проверялась при помощи критерия Шапиро-Уилка. Ста- тистическая значимость различий в размерах и нативной плотности опухолей надпочечников между группами обо- сновывалась с использованием критерия Манна-Уитни. Для всех случаев проверки гипотез в качестве порогового использовался уровень значимости 0,05. Статистические расчеты проводились в программе R версии 4.1.2.
Этическая экспертиза
Учитывая ретроспективный дизайн научной работы, Комитет по биомедицинской этике постановил: при ус- ловии публикации данных в деперсонифицированном виде, исследование в этической экспертизе не нуждает- ся (номер протокола 11/21 дата подписания 30.11.2021).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Изучены данные КТ 67 пациентов (основная группа) с АКР (из них у 3 выявлены опухоли обоих надпочечни- ков). Распределение в основной группе по полу: муж- чин - 16 и женщин - 51. Средний возраст составил 48,1 (14,3) года. Хирургическое вмешательство осущест- влялось всем больным. В 31,3% случаях (21 наблюдение) у больных отмечался лабораторный гиперкортицизм, представленный у 9 пациентов (13,4%) возможной функ- циональной автономной гиперпродукцией кортизола (уровень кортизола от 51-140 нмоль/л при пробе с 1 мг дексаметазона) и лишь у 12 больных (17,9%) - клини- ко-лабораторными проявлениями синдрома Кушинга. Для сравнения проведена оценка результатов в кон- трольной группе пациентов (n=564) с аденомами корко- вого слоя надпочечников.
80
70
Количество наблюдений
60
50
40
30
20
10
0
0
50
100
150
200
250
Размер опухоли (мм)
Размер опухолей в группе больных с первично вы- явленным АКР составлял 7,05 (5,85-7,67) см при мини- мальном значении 3 и максимальном - 23 см. Данные о размерах новообразований представлены на рис. 1. Злокачественные адренокортикальные опухоли мы ус- ловно разделили в зависимости от размера на малень- кие до 4 см (6 случ.), средние от 4 до 6 см (11 случаев), большие от 6 до 10 (41 случай) и гигантские (рис. 2) - более 10 см (12 случай). Следует заметить, что от раз- меров опухоли зависит выбор хирургического подхо- да: при опухолях небольшого размера без инвазии или лимфаденопатии выполнялась ретроперитонеоскопи- ческая адреналэктомии, при наличии метастазов в ре- гионарные лимфоузлы, инвазии в органы и сосуды или крупной опухоли - открытая адреналэктомия. Особое внимание обращает на себя категория пациентов (8,6% наблюдений), имеющих малые размеры образования (от 3 до 4 см). Их, в силу небольших размеров, в клиниче- ской практике обычно не рассматривают с позиции он- кологической настороженности, а именно в этой группе существует наибольшая вероятность несвоевременной диагностики злокачественной опухоли (рис. 3, 4).
| Минимальный размер опухоли | 30 мм |
|---|---|
| 25% больных | до 59,5 мм |
| 50% больных | до 70 мм |
| 25% больных | более 90 мм |
| Максимальный размер опухоли | 230 мм |
Как следует из данных приведенных на рисунке 1 и табл. 2, первичная диагностика AKP происходит при больших размерах опухолей. Размеры опухолей более 7 см были выявлены в половине наблюдений, в четвер- ти наблюдений (25% случаев) опухоли были более 9 см. 50% адренокортикальных раковых опухолей имеют раз- меры от 59,5 до 90 мм.
Мы провели оценку размеров доброкачественных аденом коркового слоя надпочечников в контрольной группе, для сравнения с размерами опухолей у пациен- тов с АКР. Размер аденом составлял 35,0 (26,0-35,7) мм
Dn: - 59 SD: 18 Sq: 0,115
ID: 2
Dn: 28 SD: 13 Sq: 0,115
а
б
ID: 201
1
A
Dn: 8,2 SD: 15 Sq: 0,262
2016
17.10.1959
08
ID: 202907999
250
28.3 mm
35.4 mm
L
1 cm
Vitrea®
W/L:368/63
Dn: 16 SD: 16 Sq: 0,333
#228
О
б
P
28
251
Axial-
а
VI Snapshot (2)
29
ID: 2029
Dn: 79 SD: 13 Sq: 0,371
Dn: 41 SD: 30 Sq: 0,419
Dn: 67 SD: 12 Sq: 0,358
в
г
и варьировал от 8 до 97 мм (табл. 3). Сравнение с размерами АКР в основной группе, составившими 70,5 (58,5-76,7) мм, показало, что адренокортикальные раковые опухоли имеют статистически значимо большие размеры, чем аденомы, р<0,001. У больных с аденомами надпочечников 50% образований не превышают 35 мм и в четверти случаев были более 44 мм (табл. 3). Обра- щает на себя внимание, что большая часть аденом (75%) имели размеры от 8 мм до 5 см (рис. 5, 6 и табл. 3), тог- да как у пациентов с AКР большая часть опухолей (75%) имели размеры от 3 до 9 см (рис. 1, табл. 2). Вместе с тем, при изучении размеров опухолей у больных с новообра- зованиями надпочечников (аденомами и АКР) выявлено, что лишь в 14,7% случаях при опухолях более 4 см выяв- лялся рак коры надпочечника. С другой стороны, среди больных с аденомами надпочечника опухоли более 6 см встречаются лишь в 5% наблюдений (рис. 5, 6), тогда как более 75% AКР имеют размер более 6 см (табл. 2).
Неизмененная ткань надпочечника, наряду с опухо- левой тканью, визуализировалась в половине наблюде-
ний (52,9% набл.) АКР, в 48,1% раковых новообразований надпочечника неизмененная ткань при КТ не диффе- ренцировалась. Ткань надпочечника выявлялась лишь в опухолях размерами, не превышающими 12 см. При АКР большего размера неизмененная ткань надпочечни- ка при КТ не определяется вовсе.
Раковая опухоль относительно неизмененной ткани надпочечника могла располагаться в любом положении: медиально, ниже, латерально, выше или их сочетания (рис. 7). В анализируемой группе пациентов наиболее часто опухоль располагалась ниже (11 наблюдений), ла- терально (7 набл.) и выше (6 случ.) ткани надпочечника. Остальные локации встречались примерно в одинако- вом числе наблюдений.
Анатомической частью надпочечника, из которой про- исходил рост раковой опухоли, являлись, как правило, нож- ки надпочечника (30 наблюдений - 42,9%): латеральная (14 случаев), медиальная (12) или их сочетание (4). Реже опу- холь распространялась из тела надпочечника (8) или из тела и ножек (1). Дифференцировать при КТ анатомическую зону
надпочечника, из которой исходит AKP, не представлялось возможным в половине наблюдений (44,2%).
В половине наблюдений (в 48,6% случаев), АКР отно- сительно тела почки располагался сверху, в трети наблю- дений (34,3%) - кпереди от почки, а в 14,3% случаев - сверху и кпереди. Остальные локализации были крайне
редки. В трети наблюдений (34% - 24 наблюдения) опу- холь локализовалась в воротах почки.
Форма выявленных АКР была овальной в половине наблюдений (35 случаев - 50%), округлой в 18 случаях (25,7%) или неправильной в 17 случаях (24,3%). Контуры адренокортикальных раковых опухолей определялись
Dn: 8,4 SD: 10 Sq: 0,11
Dn: 45 SD: 13 Sq: 0,196
32,3
Dn: 112 SD: 19 Sq: 0,147
а
Da: 38 SD: 17 Sq: 0,208
б
Dn: 60 SD: 12 Sq: 0,165
Dn: 32 SD: 23 Sq: 0,196
Dn: 118 SD: 18 Sq: 0,232
Dn: 63 SD: 16 Sq: 0,19
в
г
ID:
д
600
Количество наблюдений
500
400
300
200
100
0
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
Размер аденом (мм)
Число больных
Число больных AKP
с аденомами
180
18
160
16
140
14
120
12
100
10
80
8
60
6
40
4
20
2
0
0-10
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
90-99
100-109
110-119
130-139
140-149
150-159
160-169
220-230
0
Размер опухоли (мм)
Число больных аденомами
- - Число больных АКР
| Минимальный размер опухоли | 8 мм |
|---|---|
| 25% больных | до 26 мм |
| 50% больных | до 35 мм |
| 25% больных | более 44 мм |
| Максимальный размер опухоли | 97 мм |
как четкие в 92,9% случаев (65). В 3/4 наблюдений (75% - 53 случая) края опухоли были ровные. Необходимо отме- тить, что даже при крупных размерах контуры опухолей надпочечников были преимущественно четкими и ров- ными (60 набл. - 85,7%). У 31 (44,3%) пациента, как пра- вило с наименьшими размерами образований, удалось визуализировать неизменные по размерам и структуре отделы надпочечника. В 27 (38,6%) наблюдениях опухоли достигали ворот ипсилатеральной почки. В большинстве наблюдений (72,6%) y AKP выявлялась капсула.
Однородная структура опухолей визуализировалась лишь у 11 (15,7%) пациентов с АКР, в остальных наблюдени- ях (84,3%) имела гетерогенную структуру. Неоднородность
Выше (6)
Латерально (7)
Медиально (4)
Ниже (11)
Выше и ниже (2)
Выше и медиально (1)
Ниже и латерально (2)
Сзади (4)
а
б
структуры придавали кальцинаты (рис. 8): в 7 наблюдениях мелкие, до 3 мм, в 8 - более крупные (всего у 15-21,4%), а также кистозные включения правильной (12) и непра- вильной формы 9 (всего в 21 случае - 30%) и зоны некроза (в 26 наблюдениях - 37,1%). Зоны некроза дифференциро- вались как участки относительно пониженной денситоме- трической плотности с нечеткими контурами, с минималь- ным накоплением контрастного препарата.
Медиана и интерквартильный размах максимальной нативной плотности AKP составили 32,0 (28,0-31,5) HU. По- казатели нативной плотности в интервале от +10 до +30 HU отмечены у 2 больных (31,4%) пациентов, от +30 до +40 HU у 37 (52,9%) человек и свыше +40 HU в 10 (14,3%) наблюде- ний. Необходимо отметить, что в анализируемых наблю- дениях встретился 1 пациент и с меньшей чем +10 HU на- тивной плотностью опухоли (рис. 9, 10). При выполнении
ID. ZZZO
Dn: - 2.2 SD: 21 Sq: 0.293
Dn: 7.2 SD: 29 Sq: 0.377
Dn: 1.9 SD: 24 Sq: 0.368
Dn: 4.8 SD: 21 Sq: 0.276
а
б
в
г
1,4%
14,3%
31,4%
52,9%
До + 10 HU
10-30 HU
30-40 HU
Более 40 HU
денситометрии сознательно избегали попадания в зону измерения участков некроза, кистозных включе- ний и кальцинатов.
Для сравнения была проведена оценка нативной денситометрической плотности в группе пациентов с аденомами надпочечника (n=564). Медиана нативной денситометрической плотность выявленных аденом составила 10,0 ( -5,0-9,9) HU, что статистически значимо меньше плотности АКP, p <0,001. Сводные данные пред- ставлены в таблице 4 и на рисунке 11. 46,6% аденом надпочечников имели нативную денситометрическую плотность менее +10 HU. В остальных наблюдениях (53,4%) нативная плотность аденом превышала +10 HU,
а в каждом десятом случае (13,3%) аденомы имели до- контрастную денситометрическую плотность +30 HU и больше.
Среди пациентов, которым выполнено исследование с внутривенным болюсным контрастированием (n=63), наиболее выраженное накопление контрастного пре- парата (оценивали по максимальному градиенту нако- пления и площади контрастированной ткани опухоли) наблюдали в подавляющем большинстве случаев в ве- нозную фазу - у 53 (84,1%), в 6 (9,5%) наблюдениях - в артериальную фазу, и в 3 (4,7%) наблюдениях накопле- ние контраста в артериальную и венозную фазу было сопоставимо по интенсивности. У 51 (80,9%) опухолей на фоне контрастирования отчетливо дифференцирова- лась «плотная» капсула по периферии.
Показатель абсолютного вымывания контрастного препарата при AKP составил от 10 до 87%, относительно- го - от 9 до 65% (рис 12).
При размерах раковой опухоли до 40 мм показатель абсолютного вымывания от 10 до 87%, показатель отно- сительного вымывания от 9 до 51%. При размерах АКР до 50 мм показатель абсолютного вымывания от 57 до 79%, показатель относительного вымывания контраста от 36 до 56%. При размерах опухоли свыше 10 см показатель абсолютного вымывания от 41 до 81%, показатель от- носительного вымывания контраста от 20 до 51%. Таким образом, выявлена обратная зависимость коэффициента вымывания контраста и размеров опухоли.
В 10% наблюдений (7 случаев) при КТ выявлены при- знаки инвазии опухоли в прилежащие анатомические структуры. Подобная ситуация встречается лишь у па- циентов с опухолями большого размера. В 5 случаях при КТ определяется врастание опухоли в нижнюю по- лую вену (рис. 13), при этом в двух наблюдениях, кроме
| Показатели плотности (HU) | от -36 до 0 | от 0 до +10 | от +10 до +20 | от +20 до +30 | от +30 до +50 | Выше +50 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Число наблюдений | 173 | 90 | 10 | 109 | 75 | 7 |
| (n=564), % | (30,7) | (15,9) | (19,5) | (19,5) | (13,3) | (0,01) |
Число больных с аденомами
Число больных раком
140
35
120
30
100
25
80
20
60
15
40
10
20
5
0
0
40
-30 -20 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Нативная плотность опухоли (HU)
Аденома
Рак
20
18
Количество больных
16
14
12
10
8
6
4
2
0
меньше 10%
10-20%
20-29%
30-39%
40-49%
50-59% 60-69%
Коэфф абсолютного вымывания
Коэфф относительного вымывания
SZOMC Roszdra
DAOMIC RO
2016
2016
07
ID: 895 07
а
б
в
IVIOUL
а
б
поражения вены (рис. 14), отмечена инвазия в ткань печени (1) и почки (1). В двух наблюдениях АКР рас- пространялся на почку (1) и поджелудочную железу (1). В 8,6% наблюдениях (6 случаев) выявлялось увеличение забрюшинных лимфоузлов.
Необходимо отметить, что во всех анализируемых наблюдениях по совокупности изменений (плотность и размеры образования, наличие включений, характер- ные показатели контрастирования новообразования, инвазия опухоли), выявленных при КТ, позволили нам заподозрить AKP.
ОБСУЖДЕНИЕ
Репрезентативность выборок
Высокая репрезентативность выборок обуславлива- ется тем, что набор участников исследования проводил- ся только в федеральном научном центре, длительное время занимающемся лечением этой категории пациен- тов и имеющем единый стандартизированный протокол описания компьютерных томограмм.
Сопоставление с другими публикациями
Клиническая значимость результатов
Нам не удалось установить ни одного фенотипиче- ского патогномоничного признака AKP при контрастном исследовании с внутривенным болюсным контрасти- рованием. Вместе с тем КТ по стандартному протоколу должна быть проведена всем больным с подозрением или выявленным другим способом визуализации ново- образованием надпочечников. Контрастное исследова- ние с болюсным введением должно проводиться у всех пациентов в случае наличия денситометрической плот- ности выше +5 Ед HU при оценке нативных изображений. Отказ от контрастного исследования возможен только при наличии противопоказаний (аллергическая реак- ция, непереносимость, патология почек).
Ограничения исследования
Во избежание систематических и случайных смеще- ний результатов исследования данные КТ анализирова- лись ограниченным числом высококвалифицированных специалистов по стандартизированному алгоритму. При оценке нативной плотности опухолей надпочечника из- бегали попадания в зоны, содержащие некрозы, кальци- наты и кровоизлияния.
Направления дальнейших исследований
В дальнейшем планируется изучение КТ-характери- стик феохромоцитом в большой группе пациентов, про- ходивших обследование в одном медицинском центре.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Для АКР наиболее характерны: неоднородная струк- тура опухоли, определяемая при 84,3% исследований; денситометрическая плотность опухолей, выявляемая при нативном сканировании, в интервале от +7,2 HU до +45 HU, при этом в 3/4 наблюдений (75,5% случаев) на- тивная плотность была выше +30 HU; особенности вымы- вания контраста: показатель абсолютного контрастного вымывания менее 60% (68,6% наблюдений), показатель относительного контрастного вымывания менее 40% (64,6% случаев); размеры опухоли от 3 до 9 см - 75% на- блюдений; признаки инвазии в окружающие анатомиче- ские структуры (10% случаев).
Первичная диагностика AKP происходит при средних размерах опухоли 7,05 (5,85-7,67) см. Большие размеры опухолей, выявляемые в настоящий момент (в половине наблюдений более 7 см, в четверти наблюдений (25%) более 9 см), свидетельствуют о выявлении заболевания на поздних стадиях, что существенно влияет на прогноз. Диагностика AКP у пациентов с размером опухоли менее 4 см встречается в 8,6% наблюдений, что имеет особое значение в клинической практике.
Несмотря на высокую информативность КТ как ме- тода предоперационной диагностики АКР необходимо
отметить, что все визуализирующие методы исследо- вания косвенно оценивают физические, биохимиче- ские и метаболические свойства конкретной опухоли, и окончательное заключение о возможной ее мор- фологической структуре носит различной степени приближенности вероятностный характер. Поэтому использование исключительно данных КТ для диф- ференциальной диагностики этих новообразований не представляется возможным. В связи с чем предо- перационная диагностика должна быть обязательно дополнена тщательным изучением клинической кар- тины, данных лабораторных исследований и при необ- ходимости должна дополняться позитронно-эмисси- онным исследованием, которое, впрочем, также имеет ограничения.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Источники финансирования. Исследование выполнено при фи- нансовом обеспечении Санкт-Петербургского Государственного уни- верситета.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.
Участие авторов. Русаков В.Ф. критерий 1 - существенный вклад в концепцию исследования критерий 2 - написание статьи; Щерба- ков И.Е .: критерий 1 - существенный вклад в концепцию исследования, критерий 2 - написание статьи; Чинчук И.К .: критерий 1 - в получе- ние, анализ данных или интерпретацию результатов, критерий 2 - вне- сение в рукопись существенной (важной) правки с целью повышения научной ценности статьи; Савельева Т.В .: критерий 1 - в получение, анализ данных или интерпретацию результатов, критерий 2 - внесе- ние в рукопись существенной (важной) правки с целью повышения научной ценности статьи; Реброва Д.В .: критерий 1 - существенный вклад в концепцию исследования, критерий 2 - внесение в рукопись существенной (важной) правки с целью повышения научной ценности статьи; Смирнова О.И .: критерий 1 - в получение, анализ данных или
интерпретацию результатов; критерий 2 - внесение в рукопись су- щественной (важной) правки с целью повышения научной ценности статьи; Придвижкина Т.С .: критерий 1 - в получение, анализ данных или интерпретацию результатов, критерий 2 - внесение в рукопись существенной (важной) правки с целью повышения научной ценности статьи; Черников Р.А .: критерий 1 - существенный вклад в концеп- цию исследования, критерий 2 - внесение в рукопись существенной (важной) правки с целью повышения научной ценности статьи; Крас- нов Л.М .: критерий 1 - существенный вклад в концепцию исследо- вания, критерий 2 - внесение в рукопись существенной (важной) правки с целью повышения научной ценности статьи; Федотов Ю.Н .: критерий 1 - существенный вклад в концепцию исследования, крите- рий 2 - внесение в рукопись существенной (важной) правки с целью повышения научной ценности статьи; Федоров Е.А .: критерий 1 - в по- лучение, анализ данных или интерпретацию результатов; критерий 2 - внесение в рукопись существенной (важной) правки с целью повыше- ния научной ценности статьи; Федоров Е.А .: критерий 1 - в получение, анализ данных или интерпретацию результатов, критерий 2 - внесе- ние в рукопись существенной (важной) правки с целью повышения научной ценности статьи; Саблин И.В .: критерий 1 - в получение, анализ данных или интерпретацию результатов, критерий 2 - внесе- ние в рукопись существенной (важной) правки с целью повышения научной ценности статьи; Слепцов И.В .: критерий 1 - существенный вклад в концепцию исследования, критерий 2 - внесение в рукопись существенной (важной) правки с целью повышения научной ценности статьи; Шихмагомедов Ш.Ш .: критерий 1 - в получение, анализ данных или интерпретацию результатов, критерий 2 - внесение в рукопись существенной (важной) правки с целью повышения научной ценности статьи; 3года Е.А .: критерий 1 - в получение, анализ данных или интер- претацию результатов, критерий 2 - внесение в рукопись существен- ной (важной) правки с целью повышения научной ценности статьи.
Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикаци- ей, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связан- ных с точностью или добросовестностью любой части работы
Благодарности. Благодарность Перфильевой Марии Сергеевне за помощь в составлении электронной базы данных.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ | REFERENCES
1. Bartolomeo E. Tabulae anatomicae. Romae: 1714.
2. Fränkel F. Ein Fall von doppelseitigem, völlig latent verlaufenen Nebennierentumor und gleichzeitiger Nephritis mit Veränderungen am Circulationsapparat und Retinitis. Arch für Pathol Anat und Physiol und für Klin Med. 1886;103(2):244-263. doi: https://doi.org/10.1007/BF01938677
3. Шингареева Л.А., Байков Д.Э. Рентгеновская компьютерная томография в дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2018 - Т. 13. - №1. - С. 121-123. [Shingareeva LA, Baykov DE. X-ray computed tomography in the differential diagnosis of adrenal incident. Bulletin of the National Medical and Surgical Center named after NI. Pirogov. 2018;13(1):121-123. (In Russ.)].
4. Калашникова М.Ф., Устюгова А.В. Обследование пациентов с инсиденталомой надпочечника // Клиницист. - 2008. - №4 - C. 35-40. [Kalashnikova MF, Ustyugova AV. Examination of patients with adrenal incidentaloma. Clinician. 2008;4:35-40. (In Russ.)].
5. Якубовский С.В., Кондратенко Г.Г., Леонович С.И., Василевич А.П. Совершенствование диагностики и хирургической тактики при инциденталомах надпочечников // Хирургия. Восточная Европа. - 2012. - №1. - С. 38-45. [Yakubouski SV, Kondratenko GG, Leonovich SI, Vasilevich AP. Improvement of management protocol in adrenal incidentalomas. Surgery. Eastern Europe. 2012;1:38-45 (In Russ.)].
6. Котельникова Л.П., Каменева О.С., Дмитриева А.М. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников// Современные проблемы науки и образования. - 2008. - Nº6. - C. 129-132. [Kotelnikova LP, Kameneva OS, Dmitrieva AM. Computed tomography in the differential diagnosis of adrenal incident. Modern problems of science and education. 2008;6:129-132. (In Russ.)].
7. Белошицкий М.Е., Калинин А.П., Богатырев О.В. и др. Основные принципы диагностики и хирургического лечения случайно выявленных опухолей надпочечников // Альманах клинической медицины. - 2007. - №16 - С. 34-38. [Beloshitsky ME, Kalinin AP, Bogatyrev OV, et al. The basic principles of diagnosis and surgical treatment of randomly identified adrenal tumors. Almanac of Clinical Medicine. 2007;16:34-38. (In Russ.)].
8. Korobkin M, Brodeur FJ, Francis IR et al. CT time attenuation washout curves of adrenal adenomas and nonadenomas. Am J Roentgenol. 1998;170(3):747-752. doi: https://doi.org/10.2214/ajr.170.3.94909682.
9. Pena CS, Boland GW, Hahn PF, et al. Characterization of indeterminate (lipid-poor) adrenal masses: use of washout characteristics at contrastenhanced CT. Radiology. 2000;217(3):798-802. doi: https://doi.org/10.1148/radiology.217.3.r00dc297983
10. Song JH, Chaudhry FS, Mayo-Smith WW. The Incidental Adrenal Mass on CT: Prevalence of Adrenal Disease in 1,049 Consecutive Adrenal Masses in Patients with No Known Malignancy. Am J Roentgenol. 2008;190(5):1163-1168. doi: https://doi.org/10.2214/AJR.07.2799
11. Glazer H, Weyman P, Sagel S, et al. Nonfunctioning adrenal masses: incidental discovery on computed tomography. Am J Roentgenol. 1982;139(1):81-85. doi: https://doi.org/10.2214/ajr.139.1.81
12. Bharwani N, Rockall AG, Sahdev A, et al. Adrenocortical carcinoma: the range of appearances on CT and MRI. Am J Roentgenol. 2011;196(6):706-714. doi: https://doi.org/10.2214/AJR.10.55402
13. Майстренко Н.А., Железняк И.С., Ромащенко П.Н., Блюмина С.Г. Компьютерно-томографические технологии в хирургии надпочечников // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2016. - Т. 175. - №1. - С. 30-36. [Maistrenko NA, Zheleznyak IS, Romashchenko PN, Blyumina SG. Computed tomography technologies in adrenal surgery. Grekov’s Bulletin of Surgery. 2016;175(1):30-36. (In Russ.)]. doi: https://doi.org/10.24884/0042-4625-2016-175-1-30-36
14. Slattery JMA, Blake MA, Kalra MK, et al. Adrenocortical Carcinoma: Contrast Washout Characteristics on CT. Am J Roentgenol. 2006;187(1):W21-W24. doi: https://doi.org/10.2214/AJR.04.1751
15. Johnson PT, Horton KM, Fishman EK. Adrenal Mass Imaging with Multidetector CT: Pathologic Conditions, Pearls, and Pitfalls. RadioGraphics. 2009;29(5):1333-1351. doi: https://doi.org/10.1148/rg.295095027
16. Yilmaz N, Avsar E, Tazegul G, Sari R, Altunbas H, Balci MK. Clinical Characteristics and Follow-Up Results of Adrenal Incidentaloma. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2021;129(05):349-356. doi: https://doi.org/10.1055/a-1079-4915
17. Ассоциация онкологов России, Российская Ассоциация Эндокринологов. Клинические рекомендации: Рак коры надпочечника (Адренокортикальный рак). М .: Министерство здравоохранения РФ; 2020. [Assotsiatsiia onkologov Rossii, Rossiiskaia Assotsiatsiia Endokrinologov. Klinicheskie rekomendatsii: Rak kory nadpochechnika (Adrenokortikal’nyi rak). Moscow: Ministerstvo zdravookhraneniia RF; 2020. (In Russ.)].
18. Fassnacht M, Arlt W, Bancos I, et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2016;175(2):G1-G34. doi: https://doi.org/10.1530/EJE-16-0467
19. Boland GW, Lee MJ, Gazelle GS, et al. Characterization of adrenal masses using unenhanced CT: an analysis of the CT literature. Am J Roentgenol. 1998;171(1):201-204. doi: https://doi.org/10.2214/ajr.171.1.9648789
20. Курьянов Д.П., Гилилязутдинова И.А. Возможности лучевой диагностики опухолей надпочечников / Практическая медицина. - 2006. - Т. 17. - №3. - С. 19-21. [Kuryanov DP, Gilyazutdinova IA. Possibilities of radiation diagnosis of adrenal tumors. Practical Medicine. 2006;17(3):19-21. (In Russ.)].
21. Солдатова Т.В. Дифференциальная диагностика случайно выявленных опухолей надпочечника // Международный эндокринологический журнал - 2011. - Т. 40. - №8. - С. 77-84. [Soldatova TV. Differential diagnosis of randomly detected adrenal tumors. Int J Endocrinol .. 2011;40(8):77-84. (In Russ.)].
22. Гилязутдинов И.А. Хасанов Р.Ш. Курьянов Д.П. Клинико-лучевая диагностика опухолей надпочечников // Практическая медицина. - 2007. - Т. 21 - №2. С. 13-16. [Gilyazutdinov IA, Khasanov RS, Kuryanov DP. Clinical and radiation diagnostics of adrenal tumors. Practical Medicine. 2007;21(2):13-16. (In Russ.)].
23. Трофимова Т.Н., Смоленцева Н.В., Ворохобина Н.В., и др. Возможности лучевых методов исследования в дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников различного гистологического строения // Медицинская визуализация. - 2004. - №1. - С. 68-74. [Trofimova TN, Smolentseva NV, Vorokhobina NV, et al. The possibilities of radiation research methods in the differential diagnosis of adrenal incidentalomas of various histological structures. Medical imaging. 2004;1:68-74. (In Russ.)].
24. Бельцевич Д. Г., Солдатова Т. В., Кузнецов Н. С., и др. Дифференциальная диагностика инциденталом надпочечников // Проблемы эндокринологии. - 2011. - T. 57. - Nº6. - C. 3-8. [Beltsevich DG, Soldatova TV, Kuznetsov NS, et al. Differential diagnosis of adrenal incident. Problems of Endocrinology. 2011;57(6):3-8. (In Russ.)]. doi: https://doi.org/10.14341/probl20115763-8
25. Crucitti F, Bellantone R, Ferrante A, et al. The Italian registry for adrenal cortical carcinoma: Analysis of a multiinstitutional series of 129 patients. Surgery. 1996;119(2):161-170. doi: https://doi.org/10.1016/S0039-6060(96)80164-4
26. Pommier RF, Brennan MF. An eleven-year experience with adrenocortical carcinoma. Surgery. 1992;112(6):963-970; discussion 970-971.
27. Søreide JA, Brabrand K, Thoresen SØ. Adrenal cortical carcinoma in Norway, 1970-1984. World J Surg. 1992;16(4):663-667. doi: https://doi.org/10.1007/BF02067349
28. Cyran KM, Kenney PJ, Memel DS, Yacoub I. Adrenal myelolipoma. Am J Roentgenol. 1996;166(2):395-400. doi: https://doi.org/10.2214/ajr.166.2.8553954
29. Молашенко Н.В., Платонова Н.М., Бельцевич Д.Г., и др. Дифференциальная диагностика инциденталом надпочечников // Ожирение и метаболизм. - 2016. - T. 13. - Nº4. - C. 39-44. [Molashenko NV, Platonova NM, Beltsevich DG, et al. Diagnosis and differential diagnosis of adrenal incidentalomas. Obesity and metabolism. 2016;13(4):39-44. (In Russ.)]. doi: https://doi.org/10.14341/OMET2016439-44
30. Комисаренко И.В., Рыбаков С.И., Кваченюк А.Н. Опыт комбинированного лечения больных адренокортикальным раком // Онкология. - 2005. - Т. 7. - №3. - С. 264-266. [Komissarenko IV, Rybakov SI, Kvachenyuk AN. Experience of combined treatment of patients with adrenocortical cancer. Oncology. 2005;7(3):264-266. (In Russ.)].
31. Soyer P, Pelage J-P, Dufresne A-C, et al. CT of Abdominal Wall Implantation Metastases After Abdominal Percutaneous Procedures. J Comput Assist Tomogr. 1998;22(6):889-893. doi: https://doi.org/10.1097/00004728-199811000-00009
32. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Ветшев С.П., Коваленко Е.И. Спорные вопросы и негативные тенденции в диагностике и хирургическом лечении случайно выявленных опухолей надпочечников // Xupypeua. - 2005. - Nº6. - C. 11-14. [Vetshev PS, Ippolitov LI, Vetshev SP, Kovalenko EI. Controversial issues and negative trends in the diagnosis and surgical treatment of randomly identified adrenal tumors. Surgery. 2005;6:11-14. (In Russ.)].
33. Kuruba R, Gallagher SF. Current management of adrenal tumors. Curr Opin Oncol. 2008;20(1):34-46. doi: https://doi.org/10.1097/CCO.0b013e3282f301fd
34. Adam SZ, Nikolaidis P, Horowitz JM, et al. Chemical Shift MR Imaging of the Adrenal Gland: Principles, Pitfalls, and Applications. RadioGraphics. 2016;36(2):414-432. doi: https://doi.org/10.1148/rg.2016150139
35. Алимухамедова Г.А., Халимова З.Ю. Компьютерно- томографическая характеристика образований надпочечников // Международный эндокринологический журнал. - 2015. - T. 70. - Nº6. - C. 57-61. [Alimukhamedova HA, Khalimova ZY. Computer tomographic characteristics of adrenal gland formations. Int J Endocrinol. 2021;70(6):57-61. (In Russ.)]. doi: https://doi.org/10.22141/2224-0721.6.70.2015.72642
36. Бритвин Т.А., Калинин А.П., Пирогов Д.А. Адренокортикальный рак (Современное состояние проблемы) // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - №6. - С. 13-19. [Britvin T.A., Kalinin A.P., Pirogov D.A. Adrenocortical cancer (Current state of the problem). Siberian Medical Journal. 2008;6:13-19. (In Russ.)].
37. Eghrari M, McLoughlin MJ, Rosen IE, et al. The Role of Computed Tomography in Assessment of Tumoral Pathology of the Adrenal Glands. J Comput Assist Tomogr. 1980;4(1):71-77. doi: https://doi.org/10.1097/00004728-198002000-00014
38. Petersenn S, Richter P-A, Broemel T, et al. Computed tomography criteria for discrimination of adrenal adenomas and adrenocortical carcinomas: analysis of the German ACC registry. Eur J Endocrinol. 2015;172(4):415-422. doi: https://doi.org/10.1530/EJE-14-0916
39. Stigliano A, Chiodini I, Giordano R, et al. Management of adrenocortical carcinoma: a consensus statement of the Italian Society of Endocrinology (SIE). J Endocrinol Invest. 2016;39(1):103-121. doi: https://doi.org/10.1007/s40618-015-0349-9
40. Ahn SH, Kim JH, Baek SH, et al. Characteristics of Adrenal Incidentalomas in a Large, Prospective Computed Tomography- Based Multicenter Study: The COAR Study in Korea. Yonsei Med J. 2018;59(4):501. doi: https://doi.org/10.3349/ymj.2018.59.4.501
41. Schieda N, Siegelman ES. Update on CT and MRI of Adrenal Nodules. Am J Roentgenol. 2017;208(6):1206-1217. doi: https://doi.org/10.2214/AJR.16.17758
42. Cuevas C, Raske M, Bush WH, et al. Imaging Primary and Secondary Tumor Thrombus of the Inferior Vena Cava: Multi-Detector Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging. Curr Probl Diagn Radiol. 2006;35(3):90-101. doi: https://doi.org/10.1067/j.cpradiol.2006.02.006
43. Szolar DH, Korobkin M, Reittner P, et al. Adrenocortical Carcinomas and Adrenal Pheochromocytomas: Mass and Enhancement Loss Evaluation at Delayed Contrast-enhanced CT. Radiology. 2005;234(2):479-485. doi: https://doi.org/10.1148/radiol.2342031876
44. Dickson PV, Kim L, Yen TWF, et al. Evaluation, Staging, and Surgical Management for Adrenocortical Carcinoma: An Update from the SSO Endocrine and Head and Neck Disease Site Working Group. Ann Surg Oncol. 2018;25(12):3460-3468. doi: https://doi.org/10.1245/s10434-018-6749-2
45. Hussain S, Belldegrun A, Seltzer S, Richie J, Gittes R, Abrams H. Differentiation of malignant from benign adrenal masses: predictive indices on computed tomography. Am J Roentgenol. 1985;144(1):61-65. doi: https://doi.org/10.2214/ajr.144.1.61
46. Taffel M, Haji-Momenian S, Nikolaidis P, Miller FH. Adrenal Imaging: A Comprehensive Review. Radiol Clin North Am. 2012;50(2):219-243. doi: https://doi.org/10.1016/j.rcl.2012.02.009
47. Араблинский А.В., Сидорова Ю.В. Компьютерная и магнитно- резонансная томография в диагностике заболеваний надпочечников // Сибирский онкологический журнал. - 2011. - T. 25. - Nº2 - C. 21-41. [Arablinsky AV, Sidorova YuV. Computer and magnetic resonance tomography in the diagnosis of adrenal diseases. Siberian Journal of Oncology. 2011;25(2):21-41. (In Russ.)]. doi: https://doi.org/10.24835/10.24835/1607-0763-995
48. Бурякина С.А., Тарбаева Н.В., Волеводз Н.Н. и др. Инциденталома надпочечника. Часть 1. Компьютерная томография инциденталом надпочечника: возможности и сложности дифференциальной диагностики // Терапевтический архив. - 2020. - Т. 92. - Nº12. - C. 185-194. [Buryakina SA, Tarbaeva NV, Volevodz NN, et al. Adrenal incidentaloma. Part 1. Computed tomography of adrenal incidentaloma: the possibilities and difficulties of differential diagnosis. Therapeutic Archive. 2020;92(12):84-93. (In Russ.)]. doi: https://doi.org/10.26442/00403660.2020.12.200451
49. Молашенко Н.В., Юкина М.Ю., Солдатова Т.В., и др. Объемные образования надпочечников (диагностика и дифференциальная диагностика) // Проблемы эндокринологии. - 2010 .- Т. 56. - Nº1. - C. 48-56. [Molashenko NV, lukina Mlu, Soldatova TV, et al. Adrenal masses (diagnosis and differential diagnosis). Problems of Endocrinology. 2010;56(1):48-56. (In Russ.)]. doi: https://doi.org/10.14341/probl201056148-56
50. Benitah N, Yeh BM, Qayyum A, et al. Minor Morphologic Abnormalities of Adrenal Glands at CT: Prognostic Importance in Patients with Lung Cancer. Radiology. 2005;235(2):517-522. doi: https://doi.org/10.1148/radiol.2352031708
51. Fishman E, Deutch B, Hartman D, et al. Primary adrenocortical carcinoma: CT evaluation with clinical correlation. Am J Roentgenol. 1987;148(3):531-535. doi: https://doi.org/10.2214/ajr.148.3.531
52. Jhaveri KS, Wong F, Ghai S, Haider MA. Comparison of CT Histogram Analysis and Chemical Shift MRI in the Characterization of Indeterminate Adrenal Nodules. Am J Roentgenol. 2006;187(5):1303-1308. doi: https://doi.org/10.2214/AJR.05.1022
53. Zhang HM, Perrier ND, Grubbs EG, et al. CT features and quantification of the characteristics of adrenocortical carcinomas on unenhanced and contrast-enhanced studies. Clin Radiol. 2012;67(1):38-46. doi: https://doi.org/10.1016/j.crad.2011.03.023
54. Chiche L, Dousset B, Kieffer E, Chapuis Y. Adrenocortical carcinoma extending into the inferior vena cava: Presentation of a 15-patient series and review of the literature. Surgery. 2006;139(1):15-27. doi: https://doi.org/10.1016/j.surg.2005.05.014
55. Sangwaiya MJ, Boland GWL, Cronin CG, et al. Incidental Adrenal Lesions: Accuracy of Characterization with Contrast-enhanced Washout Multidetector CT-10-minute Delayed Imaging Protocol Revisited in a Large Patient Cohort. Radiology. 2010;256(2):504-510. doi: https://doi.org/10.1148/radiol.10091386
56. Johnson PT, Horton KM, Fishman EK. Adrenal Mass Imaging with Multidetector CT: Pathologic Conditions, Pearls, and Pitfalls. RadioGraphics. 2009;29(5):1333-1351. doi: https://doi.org/10.1148/rg.295095027
57. Halefoglu AM, Bas N, Yasar A, Basak M. Differentiation of adrenal adenomas from nonadenomas using CT histogram analysis method: A prospective study. Eur J Radiol. 2010;73(3):643-651. doi: https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2008.12.010
58. Krestin GP, Steinbrich W, Friedmann G. Adrenal masses: evaluation with fast gradient-echo MR imaging and Gd-DTPA- enhanced dynamic studies. Radiology. 1989;171(3):675-680. doi: https://doi.org/10.1148/radiology.171.3.2717737
59. Weiss LM, Medeiros LJ, Vickery AL. Pathologic Features of Prognostic Significance in Adrenocortical Carcinoma. Am J Surg Pathol. 1989;13(3):202-206. doi: https://doi.org/10.1097/00000478-198903000-00004
Рукопись получена: 25.11.2021. Одобрена к публикации: 25.04.2022. Опубликована online: 30.08.2022.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ [AUTHORS INFO]
*Щербаков Илья Евгеньевич, к.м.н. [lya E. Shcherbakov, MD, PhD]; адрес: Санкт-петербургский Государственный университет, Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова, Санкт-Петербург, Россия, Набережная реки Фонтанка, д. 154 [address: Fontanka emb, 154, St. Petersburg, Russia]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8311-0464; e-mail: ies77post@gmail.com
Русаков Владимир Федорович, к.м.н. [Vladimir F. Rusakov, MD, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6807-778X;
SPIN-код: 1345-3530, e-mail: rusvf@mail.ru
Чинчук Игорь Константинович, к.м.н. [Igor K. Chinchuk, MD, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6986-1034;
SPIN-код: 6252-6710, e-mail: dr.chinchuk@bk.ru
Савельева Татьяна Вячеславовна [Tatyana V. Savelyeva, MD]; e-mail: taleon76@yandex.ru; SPIN-код: 9740-6360;
ORCID: https://orcid.org/ 0000-0002-2846-4056
Придвижкина Татьяна Сергеевна [Tatyana S. Pridvizhkina, MD, PhD], ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7056-597; e-mail: pts1971@mail.ru
Логинова Ольга Ивановна [Olga I. Loginova, MD, PhD] ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2484-4895; e-mail: olga7.smirnova@gmail.com
Реброва Дина Владимировна, к.м.н. [Dina V. Rebrova, MD, PhD]; ORCID: https://orcid.org/ 0000-0002-7840-4174;
SPIN-код: 6284-9008; e-mail: endocrinology@list.ru
Черников Роман Анатольевич, д.м.н. [Roman A. Chernikov, MD, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3001-664X; SPIN-KOA: 7093-1088. e-mail: yaddd@yandex.ru
Краснов Леонид Михайлович, д.м.н. [Leonid M. Krasnov, MD, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4449-0251;
SPIN-код: 355848. e-mail: krasnov.surg@mail.ru
Федотов Юрий Николаевич, д.м.н. [Jury N. Fedotov, MD, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3554-1387; e-mail: 6762525@gosmed.ru
Федоров Елисей Александрович, к.м.н. [Elisey A.Fedorov, MD, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1294-811X; eLibrary SPIN: 5673-2633. e-mail: elick@yandex.ru
Саблин Илья Владимирович [Ilya V. Sablin, MD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7912-4580;
eLibrary SPIN: 5479-0942; e-mail: sablin_ilya@mail.ru
Слепцов Илья Валерьевич, д.м.н. [lya V. Sleptsov, MD, PhD]; e-mail: newsurgery@yandex.ru;
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1903-5081; SPIN-код: 2481-4331
Шихмагомедов Шамиль Шамсудинович [Shamil S. Shihmagomedov]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3876-6306; e-mail: shihmagomedov@yandex.ru
Згода Екатерина Александровна [Ekaterina A. Zgoda]; ORCID https://orcid.org/0000-0003-3500-2826;
e-mail: kateryna.zgoda@gmail.com
ЦИТИРОВАТЬ:
Русаков В.Ф., Щербаков И.Е., Чинчук И.К., Савельева Т.В., Реброва Д.В., Логинова О.И., Придвижкина Т.С., Черников Р.А., Краснов Л.М., Федотов Ю.Н., Федоров Е.А., Саблин И.В., Слепцов И.В., Шихмагомедов Ш.Ш., Згода Е.А. Диагностическая значимость компьютерной томографии в комплексном обследовании больных с адренокортикальным раком // Про- блемы эндокринологии. - 2022. - Т. 68. - №4. - С. 13-29. doi: https://doi.org/10.14341/probl12846
TO CITE THIS ARTICLE:
Rusakov VF, Shcherbakov IE, Chinchuk IK, Savelyeva TV, Rebrova DV, Loginova OI, Pridvizhkina TS, Chernikov RA, Krasnov LM, Fedotov YN, Fedorov EA, Sablin IV, Sleptsov IV, Shikhmagomedov ShSh, Zgoda EA. Diagnostic value of ct in examination of patients with adrenal cancer. Problems of Endocrinology. 2022;68(4):13-29. doi: https://doi.org/10.14341/probl12846