ELSEVIER
Article original
Leçons retenues après 274 surrénalectomies laparoscopiques Laparoscopic adrenalectomy: Lessons learned from 274 consecutives procedures J.F. Henry *, F. Sebag, M. Iacobone, J. Hubbard, S. Maweja Service de Chirurgie Générale et Endocrinienne, Hôpital de la Timone, boulevard Jean-Moulin, 13385, Marseille cedex 5, France Reçu le 20 mars 2002 ; accepté le 28 juin 2002
Résumé
But de l’étude : Préciser la place de la chirurgie vidéo-endoscopique dans le traitement chirurgical des différentes endocrinopathies surrénaliennes et discuter des indications respectives de l’abord trans- ou rétropéritonéal vidéo-endoscopique.
Matériel et méthodes : Au cours des huit dernières années (1994-2001), 330 surrénalectomies ont été pratiquées chez 305 patients : 274 (83 %) par voie vidéo-endoscopique et 56 (17 %) par voie ouverte. La voie ouverte a été réservée aux patients présentant des tumeurs volumineuses ou malignes (29 cas), des phéochromocytomes multiples et/ou extrasurrénaliens (13 cas), des antécédents de chirurgie abdominale sus-mésocolique (dix cas) ou nécessitant un geste chirurgical abdominal associé (quatre cas). Les surrénalectomies vidéo-endoscopiques pratiquées par voie transpéritonéale latérale étaient indiquées pour 89 syndromes de Conn, 67 syndromes de Cushing, deux tumeurs virilisantes, 51 phéochromocytomes et 65 tumeurs solides non sécrétantes d’un diamètre supérieur à 4 cm. Dix-neuf patients ont subi une surrénalectomie bilatérale.
Résultats : La mortalité a été nulle. Vingt patients (7,3 %) ont présenté une complication. Les 11 conversions en chirurgie ouverte (4,01 %) ont été motivées par des difficultés de dissection (8 cas), une suspicion préopératoire de malignité (2 cas) et un pneumothorax. La taille moyenne des tumeurs était de 34 mm (7-110). Dix-huit tumeurs (6,5 %) étaient malignes : huit corticosurrénalomes, un léiomyosarcome et neuf métastases. Tous les patients présentant une lésion sécrétante ont été guéris de leur endocrinopathie. Une patiente est décédée de métastases hépatiques un an après avoir été opérée d’un cortico-surrénalome malin.
Conclusion : La plupart des tumeurs surrénaliennes peuvent être opérées par chirurgie vidéo-endoscopique. Seules les tumeurs invasives réclamant des exérèses élargies sont une contre-indication formelle. L’abord transpéritonéal par voie latérale est plus adapté aux exérèses des tumeurs de plus de 5-6 cm de diamètre. Pour les petites tumeurs, les abords trans ou rétro-péritonéaux peuvent être indifféremment proposés selon les habitudes de l’opérateur. Néanmoins un volumineux lobe hépatique droit ou des antécédents de chirurgie sus-mésocolique peuvent faire préférer l’abord rétropéritonéal. @ 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Aims: To define the role of minimally invasive videoassisted surgery in the surgical management of adrenal disease and discuss the respective indications of the trans and retroperitoneal video assisted approaches.
Materials and Methods: During the last 8 years (1994-2001), 330 adrenalectomies were performed in 305 patients: 274 (83%) laparoscopic approaches and 56 (17%) open approach. Open surgery was reserved for patients presenting with large or malignant tumours (29 cases), multiple and/or extraadrenal phaeochromocytomas (13 cases), previous intraabdominal intestinal surgery (10 cases), and in those
* Auteur correspondant. Fax : +33-4-91-48-96-37.
Adresse e-mail : jfhenry@ap-hm.fr (J.F. Henry).
Communication présentée à l’Académie nationale de chirurgie au cours de la séance commune de l’Association francophone de chirurgie endocrinienne et de l’Académie nationale de chirurgie le 5 décembre 2001
C) 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. PII: S0003- 3944( 02) 00831 - 3
requiring concomitant intraabdominal surgery (4 cases). Laparoscopic adrenalectomy was performed using the lateral transperitoneal approach for 89 Conn’s syndrome, 67 Cushing’s syndrome, 2 virilising tumours, 51 phaeochromocytomas and 65 non secretory tumours greater than 4 cm in diameter. Nineteen patients underwent bilateral adrenalectomy.
Results: There were no deaths. Twenty patients (7.3%) had a complication. Eleven cases required open conversion (4%) because of difficulties with dissection (8 cases), peroperative suspicion of malignancy (2 cases), and one pneumothorax. The average size of tumours was 34 mm (7-110 mm). There were 18 malignant tumours (6.5%): 8 adrenocortical carcinomas, 1 leiomyosarcoma, and 9 metastases. All patients with hormonally secreting tumours were cured of their endocrinopathy. There was 1 death secondary to hepatic metastases in a patient with an adrenocortical carcinoma.
Conclusion: Most adrenal tumours are suitable for video assisted excision. The only absolute contraindication is an invasive carcinoma requiring an extended excision. The lateral, transperitoneal approach is the most suitable for tumours greater than 5-6 cm in diameter. Both the transperitoneal or retroperitoneal approaches are suitable for smaller tumours depending on operator choice and experience. However in the presence of a large right lobe of liver or previous intraabdominal surgery the retroperitoneal approach may be preferable. @ 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved.
Mots clés: Surrénalectomie; Vidéo-endoscopie; Corticosurrénalome; Phéochromocytome
Keywords: Adrenalectomy; Laparoscopy; Adrenocortical carcinoma; Phaechromocytoma
1. Introduction
Profondément situées dans le rétropéritoine, les glandes surrénales ont toujours été d’un accès difficile en chirurgie ouverte. Les complications des surrénalectomies par voie ouverte sont d’ailleurs plus souvent en rapport avec ces difficultés d’accès qu’avec les exérèses glandulaires elles- mêmes.
L’application des techniques vidéo-endoscopiques à la chirurgie surrénalienne a très vite suscité un grand enthou- siasme auprès des opérateurs et plusieurs raisons expliquent ce succès : grâce à l’endoscope, l’opérateur et ses aides disposent d’une vision agrandie et bien éclairée d’une région anatomique complexe et dangereuse jusqu’alors difficile à exposer par voie ouverte. La chirurgie surréna- lienne est avant tout une chirurgie d’exérèse, sans temps de reconstruction. La plupart des exérèses intéressent des tumeurs de petite taille et bénignes.
La première surrénalectomie vidéo-endoscopique (SVE) fut rapportée en 1992 par Gagner [1]. Dix ans plus tard, nous avons voulu évaluer l’impact des techniques vidéo- endoscopiques dans notre propre expérience de la chirurgie surrénalienne.
2. Patients et méthodes
Entre le mois de juin 1994, date de notre première SVE et le 31 décembre 2001, 330 surrénalectomies ont été pratiquées chez 305 patients : 274 surrénalectomies (83 %) ont été faites par voie vidéo-endoscopique et 56 (17 %) par voie ouverte. Au fil des années, le pourcentage de SVE a progressivement augmenté : 54 % en 1994 pour 97,5 % en 2001 (Fig. 1). La voie ouverte a été réservée aux patients présentant des tumeurs volumineuses ou malignes (29 cas),
des phéochromocytomes multiples et extrasurrénaliens (13 cas), des antécédents de chirurgie abdominale sus- mésocolique (10 cas) ou nécessitant un geste chirurgical abdominal associé (quatre cas).
Les SVE ont été unilatérales chez 236 patients et bilatérales chez 19 patients : 14 syndromes de Cushing, un syndrome de Conn, quatre phéochromocytomes familiaux.
Toutes les endocrinopathies surrénaliennes étaient repré- sentées (Tableau 1). Chez 65 patients la tumeur n’était pas sécrétante mais d’un diamètre supérieure à 4 cm, taille au-delà de laquelle nous pratiquons l’exérèse de toute tumeur solide, à l’exception des myélolipomes.
Nb
60
50
40
30
20
87,5 %
96 %
72 %
95 %
87 %
97,5 %
10
61 %
54 %
0
94
95
96
97
98
99
00
01
années
| Syndrome de Conn | 89 |
| Syndrome de Cushing | 67 |
| Tumeur virilisante | 2 |
| Phéochromocytome | 51 |
| Tumeur non sécrétante (Ø > 4 cm) . | 65 |
| Hémopéritoine | 4 |
| Hématome pariétal | 3 |
| Hémorragie postopératoire | 3 |
| Infarctus splénique | 1 |
| Effraction capsulaire | 2 |
| Cardio-respiratoire | 3 |
| Thrombo-embolique | 4 |
| Total | 20 (7,3 %) |
.
| Corticosurrénalome malin | 8 |
| Adénome cortical | 6 |
| Ganglioneurome | 1 |
| Phéochromocytome . | 7 |
Les SVE ont été pratiquées par voie transpéritonéale latérale, le patient étant installé en décubitus latéral strict selon la technique décrite par Gagner [2]. Les dissections ont été conduites au ciseau ou au crochet électrocoagulateur, l’hémostase des vaisseaux étant assurée par des clips. Depuis que nous disposons du bistouri à ultrasons, seule la veine surrénalienne principale reçoit un clip. Toutes les glandes ont été extraites après avoir été placées dans un sac en plastique, les tumeurs volumineuses étant fractionnées à l’intérieur même du sac avant leur extraction. Le drainage n’a pas été systématique. La reprise de l’alimentation et le lever des patients ont été programmés dès le lendemain de l’intervention. Tous les patients ont suivi systématiquement un traitement anticoagulant postopératoire. Les patients opérés d’un phéochromocytome ont été préparés par inhi- biteurs calciques.
3. Résultats
La mortalité a été nulle. Vingt patients (7,3 %) ont présenté une complication per- ou postopératoire (Tableau 2). Le taux de conversion en chirurgie ouverte a été de 4,01 %. Les 11 conversions ont été motivées par des difficultés de dissection (8 cas), par une suspicion de malignité (2 cas), et par un pneumothorax. La taille moyenne des tumeurs était de 34 mm (7-110 mm). La plus grosse tumeur était un myélolipome. En préopératoire, 22 tumeurs pouvaient être considérées comme potentiellement malignes : tumeurs solides mesurant plus de 6 cm de dia- mètre, sans évidence d’envahissement extrasurrénalien. Quatorze de ces 22 tumeurs étaient bénignes et huit corres- pondaient à des corticosurrénalomes malins (Tableau 3).
Au total, 18 tumeurs (6,5 %) étaient malignes : huit corticosurrénalomes, un leiomyosarcome et neuf métastases correctement diagnostiquées en préopératoire chez des pa- tients présentant un cancer primitif contrôlé (deux mélano- mes et sept tumeurs bronchiques). Tous les patients présen tant une lésion sécrétante ont été guéris de leur endocrino- pathie. Une patiente porteuse d’un corticosurrénalome ma- lin sécrétant a présenté des métastases hépatiques six mois après son intervention et est décédée un an plus tard.
4. Discussion
En quelques années, la SVE est devenue l’intervention de choix en chirurgie surrénalienne. Ses avantages sur la chirurgie conventionnelle ouverte pour des tumeurs béni- gnes de taille inférieure à 6 cm ont été largement démontrés par de nombreuses études rétrospectives [3-7], mais aussi prospectives [8,9] : diminution de la douleur postopératoire, reprise plus rapide du transit intestinal, mobilisation plus précoce, diminution de la durée d’hospitalisation, retour plus précoce à l’activité professionnelle. Le taux de morbi- dité chirurgicale a diminué. Dans notre expérience, pour toutes tumeurs confondues, le taux de morbidité passe de 10,7 % en chirurgie ouverte à 7,5 % en chirurgie endosco- pique [10].
Les complications préopératoires ont été essentiellement en rapport avec des difficultés de dissection et des hémor- ragies qui survinrent lors des premières exérèses. Ces hémorragies ont été responsables de deux réinterventions par laparotomie et d’une transfusion sanguine. Elles repré- sentent la moitié de nos complications et ont motivé les deux tiers de nos conversions qui sont toutes survenues au cours de la première moitié de notre expérience.
Dans la plupart des séries, la mortalité des SVE est nulle, mais un décès a été rapporté dans l’étude multicentrique de l’Association francophone de chirurgie endocrinienne [11]. Ce décès a été en rapport avec une pancréatite nécrosante, complication déjà signalée mais que nous n’avons jamais observée. La queue du pancréas est en effet menacée au cours d’une surrénalectomie gauche, mais plusieurs précau- tions permettent d’éviter son traumatisme [12] : complète mobilisation du bloc splénopancréatique par libération de toutes les attaches splénopariétales et diaphragmatiques jusqu’à la visualisation de la grande courbure gastrique, ouverture de la loge surrénalienne sur sa face antérieure en passant en arrière du facia rétropancréatique, dissection première du bord interne de la glande surrénale qui assure sa libération complète de ses attaches internes, paramédianes, et qui par tractions spontanées de ses attaches externes, rénales, l’éloigne du pancréas. Cette dissection première du bord interne de la glande présente également l’avantage, en
suivant de haut en bas la veine surrénodiaphragmatique, de retrouver facilement la veine surrénalienne principale, dont elle assure l’anastomose avec la veine diaphragmatique inférieure gauche.
Comme en chirurgie ouverte, l’abord vidéo- endoscopique des glandes surrénales peut se faire par voie transpéritonéale ou rétropéritonéale. La voie transpérito- néale est la voie la plus utilisée. L’abord latéral transpéri- tonéal a démontré sa supériorité sur l’abord antérieur transpéritonéal. L’installation du patient en décubitus latéral permet en effet une meilleure mobilisation des organes intra-abdominaux par phénomène de gravité. L’abord trans- péritonéal donne une excellente vue sur les surrénales et sur les structures anatomiques voisines. Le large espace de dissection que procure la cavité péritonéale insufflée permet une bonne liberté de manœuvre des instruments. L’accès aux vaisseaux et particulièrement aux veines surrénaliennes est plus facile et plus direct. Chez les patients obèses, le chirurgien dispose de repères anatomiques qui lui permet- tent de retrouver plus facilement la glande, notamment du côté gauche.
À l’inverse, par voie rétropéritonéale, l’espace de dissec- tion est plus limité et les repères anatomiques font défaut. L’accès aux veines principales n’est pas direct, particuliè- rement du côté droit. Enfin, chez les patients qui ont des crêtes iliaques proéminentes, les manœuvres instrumentales peuvent être limitées. Certains opérateurs [13-17] préfèrent cependant l’abord rétropéritonéal car il limite l’aire de dissection et évite la mobilisation et la dissection des organes intra-abdominaux. L’abord rétropéritonal peut être fait indifféremment : le patient installé en décubitus latéral ou en décubitus ventral, l’intérêt du décubitus ventral étant de permettre une surrénalectomie bilatérale sans nécessité de repositionner le patient.
Pour les tumeurs volumineuses de plus de 6 cm, l’abord latéral transpéritonéal nous paraît préférable. Le chirurgien dispose de plus d’espace pour mobiliser la tumeur. L’explo- ration de la cavité péritonéale permet une meilleure évalua- tion des risques de malignité et, en cas de doute, de pratiquer de principe une exérèse élargie à toute la loge surrénalienne ou, si une conversion paraît préférable, une exérèse élargie aux organes voisins. L’abord transpéritonéal est également indiqué lorsqu’un geste chirurgical abdominal doit être associé à la surrénalectomie.
L’abord rétropéritonéal trouve par contre ses indications en cas d’adhérences sus-mésocoliques qui peuvent gêner l’accès à la loge surrénalienne. Du côté droit, un volumi- neux lobe hépatique difficile à récliner par voie transpéri- tonéale doit aussi faire préférer l’abord rétropéritonéal. Nous avons ainsi été obligés de convertir deux SVE droites par impossibilité d’obtenir une bonne exposition de la loge surrénalienne. De même, huit des dix patients opérés par
voie ouverte du fait d’antécédents opératoires abdominaux auraient probablement pu bénéficier d’une SVE rétropérito- néale.
En dehors de ces indications bien précises, on ne peut pas considérer que l’un de ces deux abords puissent être privilégiés au détriment de l’autre [18-20]. La pratique montre que ce sont en fait les habitudes du chirurgien en chirurgie ouverte qui lui feront préférer un abord trans ou rétropéritonéal vidéo-assisté.
Au fil de notre expérience, nous avons pu constater que les contre-indications a un abord vidéo-endoscopique étaient de plus en plus rares. Dans cette série, 83 % des exérèses surrénaliennes ont été pratiquées par voie endos- copique. Ce pourcentage a régulièrement augmenté au cours des premières années. Il était de 54 % la première année, de 71 % sur les 111 surrénalectomies pratiquées au cours des trois premières années, et de 94,2 % sur les 171 exérèses pratiquées au cours des quatre dernières années. Compte tenu de leur caractère bénin et de leur petite taille, la quasi totalité des adénomes de Conn peuvent être enlevés par chirurgie vidéo-assistée [21] : 95,7% dans notre expé- rience. Les quatre patients opérés par voie ouverte présen- taient soit une contre-indication générale à la chirurgie vidéo-endoscopique, soit auraient pu être opérés par voie rétropéritonéale si nous avions maîtrisé la technique à l’époque. Les patients présentant un syndrome de Cushing et surtout ceux réclamant une surrénalectomie bilatérale après échec de la chirurgie hypophysaire dans la maladie de Cushing, bénéficient particulièrement des techniques vidéo- endoscopiques. La morbidité dont étaient responsables les larges incisions en chirurgie ouverte, a considérablement diminuée. Les infections, les hématomes, les retards de cicatrisation et les éventrations qui étaient fréquemment observés chez ces patients ont pratiquement disparu [10]. L’expérience de Chapuis est particulièrement éloquente dans ce domaine [22]. Le bénéfice en terme de cicatrisation a d’ailleurs été démontré par des travaux expérimentaux [23].
Certains chirurgiens restent réticents à proposer un abord vidéo-endoscopique aux patients porteurs de phéochromo- cytome. Aujourd’hui, les méthodes d’imagerie (scanner, IRM et scintigraphie à la MIBG) dispensent le chirurgien de pratiquer une exploration systématique et complète de la cavité abdominale et du rétropéritoine [24]. Les effets du pneumopéritoine sur l’hémodynamique de ces patients étaient redoutés car mal connus. On sait que l’oxyde de carbone peut entraîner une acidose respiratoire et une hypercapnie et il a été démontré en chirurgie expérimentale que l’hypercapnie augmente le taux des catécholamines plasmatiques [25]. Parce qu’il minimise les risques d’aci- dose et d’hypercapnie, l’hélium a été proposé comme gaz d’insufflation [26]. En pratique, sous réserve d’une prépa- ration des patients par alpha et bétabloquants ou par
inhibiteur calcique, le pneumopéritoine au CO2 est bien toléré. Dans une étude récente [27], il a été démontré que les SVE étaient associées à une élévation plus importante de la pression artérielle moyenne, de la pression veineuse centrale et de la pression capillaire pulmonaire. En fait, ces diffé- rences restent mineures et se retrouvent aussi lorsque l’on compare un abord vidéo-endoscopique et un abord ouvert dans d’autres domaines de la chirurgie abdominale. Elles sont la conséquence d’une augmentation de la pression pleurale du fait de l’hyperpression abdominale. Elles ne sont pas liées au phéochromocytome lui-même. Quoi qu’il en soit la création du pneumopéritoine ne modifie pas de façon significative l’index cardiaque et le travail du ventricule gauche [27]. Parmi nos 47 patients opérés d’un phéochro- mocytome par SVE, 20 ont présenté une instabilité cardio- vasculaire préopératoire qui s’est compliquée chez l’un d’entre eux par un œdème pulmonaire aigu et des troubles sévères du rythme cardiaque. L’abord vidéo-endoscopique nous paraît particulièrement adapté aux patients porteurs d’un phéochromocytome unilatéral, mais entrant dans le cadre d’une endocrinopathie multiple de type II (MEN II a-b). Dans ce cas, la simplicité du geste et des suites opératoires incitent à ne proposer qu’une exérèse unilatérale même si l’on sait qu’une intervention controlatérale s’avè- rera peut être nécessaire quelques années plus tard. Pour le patient, la perspective d’une probable deuxième surrénalec- tomie est d’autant mieux acceptée que la première interven- tion s’est déroulée dans de bonnes conditions. L’abord transabdominal des phéochromocytomes est préféré par la plupart des chirurgiens car il permet une ligature précoce de la veine surrénalienne principale. Néanmoins, il a été démontré qu’au cours des exérèses rétropéritonéales, la ligature tardive de la veine n’entraînait pas de complications hémodynamiques plus fréquentes et plus sévères [17]. En fait, il nous semble maintenant que la précision et la douceur des gestes qui sont le propre de la chirurgie vidéo- endoscopique sont particulièrement adaptées à la chirurgie des phéochromocytomes.
Pour la plupart des opérateurs, la démonstration d’une invasion tumorale extrasurrénalienne est une contre- indication absolue à la SVE. La chirurgie ouverte reste l’abord de référence pour les tumeurs invasives. Elle pro- cure l’exposition nécessaire à une résection élargie et permet le contrôle vasculaire et notamment du système veineux. Ceci souligne l’intérêt d’une parfaite et complète imagerie préopératoire au sein de laquelle l’IRM est deve- nue l’examen le plus précieux. Au début le consensus général était de réserver l’abord vidéo-endoscopique aux tumeurs de moins de 6 cm. Sans tenir compte du risque de malignité, il est maintenant démontré qu’au sein d’une équipe entraînée, les SVE sont réalisables sans risque particulier pour des tumeurs de plus de 6 cm [28-32]. Le principal risque encouru au cours de la dissection vidéo-
endoscopique de ces tumeurs volumineuses est l’effraction capsulaire et donc le risque de contamination intra- abdominale.
Le risque de malignité doit être apprécié en préopéra- toire. La taille de la lésion est un critère important et la plupart des tumeurs malignes mesurent plus de 6 cm [33]. Cependant, la fréquence exacte des gros adénomes est inconnue. Dans la littérature, les corticosurrénalomes ma- lins représentent au plus 15 % des tumeurs de plus de 6 cm. Il faut donc bien admettre que malgré tous les examens paracliniques dont nous disposons actuellement, le diagnos- tic de malignité n’est pas toujours établi avant la chirurgie. Faut-il alors systématiquement contre-indiquer un abord vidéo-endoscopique ? Ceci est discutable. Devant une tu- meur surrénalienne volumineuse dont le potentiel de mali- gnité ne peut pas être défini en préopératoire, nous pensons que l’abord vidéo-endoscopique peut être considéré comme une méthode d’exploration supplémentaire pour établir un diagnostic de malignité ou de bénignité. La présence d’ad- hésions difficilement dissociables, le caractère fixé de la masse, une réaction locale ou une vascularisation anorma- lement développée sont des éléments évoquants la mali- gnité. Les tumeurs bénignes, même grosses, sont habituel- lement disséquées et clivées des structures adjacentes sans difficultés particulières. Avec l’expérience, il nous semble même qu’il est plus facile de percevoir ces difficultés de dissection au cours d’un abord vidéo-endoscopique qu’à ciel ouvert. L’usage d’un écho-laparoscoque pourrait égale- ment s’avérer utile dans ces circonstances [34,35]. Si la malignité est suspectée, le chirurgien ne doit pas alors hésiter à convertir l’intervention en chirurgie ouverte.
Dans le sous-groupe de nos 22 patients présentant une tumeur solide volumineuse et potentiellement maligne, 14 de ces 22 tumeurs étaient bénignes. Les huit autres tumeurs correspondaient à des corticosurrénalomes malins. Dans deux cas, la malignité apparut évidente en début d’interven- tion et motiva une conversion. Cette conversion fut faite par une incision sous-costale, le patient en décubitus latéral. A postériori, nous pensons qu’il est préférable de repositionner le patient en décubitus dorsal pour obtenir une exposition plus satisfaisante. Nous avons donc réalisé l’exérèse de six corticosurrénalomes entièrement par voie vidéo- endoscopique et sans difficultés particulières. Il n’existait pas en préopératoire de signe d’extension locorégionale. Macroscopiquement, la tumeur était parfaitement capsulée. Dans tous les cas, une exérèse en monobloc a été réalisée emportant la graisse de toute la loge surrénalienne, sans effraction capsulaire. Rétrospectivement, nous pensons que nous n’aurions pas réalisé une chirurgie plus étendue par voie ouverte.
À l’inverse, en raison de notre manque d’expérience, nous avons réalisé l’exérèse par voie ouverte de quatre volumineux adénomes de plus de 6 cm. Rétrospectivement,
nous pouvons regretter de ne pas avoir proposé un abord vidéo-endoscopique à ces quatre patients.
Tout récemment, quelques cas de récidives locales ou de disséminations intrapéritonéales ont été décrites après SVE [36-42].
Ces récidives peuvent s’expliquer par une résection incomplète ou par une dissémination en rapport avec une effraction capsulaire durant la dissection. Ces mêmes inci- dents préopératoires peuvent aussi s’observer en chirurgie ouverte. Il faut néanmoins souligner que le risque d’effrac- tion capsulaire est le principal risque que court le chirurgien endoscopique lors de la dissection de la tumeur volumi- neuse. Les instruments endoscopiques resteront toujours plus agressifs que les mains d’un opérateur expérimenté. Nous déplorons deux effractions capsulaires au cours de la dissection de deux volumineux phéochromocytomes. Dans un cas, l’effraction était minime et est survenue à la fin de l’intervention. Dans l’autre cas, elle était plus importante et une conversion en chirurgie ouverte pouvait se discuter. Jusqu’à présent, ces patients étroitement surveillés n’ont présenté aucun signe de récidive.
Il a par ailleurs été évoqué que le pneumopéritoine pouvait favoriser la diffusion de cellules malignes en intrapéritonéal dans la cavité abdominale et au niveau de la cicatrice. Cela pourrait s’expliquer par « l’effet cheminée » après déflation du pneumopéritoine [43].
L’aérolisation des cellules tumorales est possible mais elle présuppose une effraction tumorale durant la dissection.
L’analyse des quelques cas de récidives rapportés dans la littérature montre que dans la moitié des cas une complica- tion est survenue au cours de la dissection de la tumeur [30] : effractions tumorales, saignements majeurs. Les gref- fes pariétales au niveau des orifices de trocart sont égale- ment en rapport avec la technique endoscopique mais il convient de remarquer que les récidives pariétales s’obser- vent aussi après chirurgie ouverte. En raison de ce risque de diffusion tumorale, certains auteurs ont conclu, peut être un peu trop hâtivement à partir d’observations isolées, qu’une SVE ne devrait pas être proposée aux patients présentant des tumeurs volumineuses et potentiellement malignes. Il nous semble qu’il est encore trop tôt pour évaluer ce véritable risque de récidive. Il faut garder à l’esprit que ces récidives s’observent aussi après chirurgie ouverte pour des tumeurs de stade I et II de Mac Farlane [44]. Au stade actuel du développement des techniques vidéo-endoscopiques, la SVE reste certainement contre-indiquée pour des tumeurs invasives nécessitant des résections élargies. Cependant, dans des mains expérimentées, la SVE peut être raisonna- blement proposée pour des tumeurs volumineuses de plus de 6 cm de diamètre, et potentiellement malignes à la condition que le chirurgien n’hésite pas à passer en chirurgie ouverte, si une extension locale est suspectée en préopéra-
toire ou s’il rencontre des difficultés lors de la dissection endoscopique [30].
Bien que la plupart des patients présentant des métastases surrénaliennes ne soient pas candidat à la chirurgie, la SVE a pu être proposée pour pratiquer l’exérèse de métastases surrénaliennes uniques chez des patients présentant une tumeur primitive contrôlée. Il est cependant encore trop tôt pour savoir si le caractère non agressif et la simplicité des suites opératoires des SVE inciteront les oncologues à élargir les indications d’exérèses chez ces patients. Néan- moins, il ne faut pas minimiser les difficultés que peut rencontrer l’opérateur lors de l’exérèse de ces tumeurs secondaires. Elles sont les mêmes qu’en chirurgie ouverte. Elles sont responsables de deux conversions dans notre expérience.
La conduite à tenir vis-à-vis des incidentalomes surréna- liens est désormais relativement bien définie. Si la tumeur est sécrétante, et quel que soit sa taille, l’exérèse chirurgi- cale est recommandée. L’indication opératoire des inciden- talomes non sécrétants est dépendante de leur taille. À l’exception des myélolipomes, la plupart des auteurs recom- mandent l’exérèse des tumeurs solides de plus de 6 cm de diamètre, et préconisent une attitude conservatrice vis-à-vis des tumeurs de moins de 3 cm. Pour des tumeurs dont la taille est comprise entre 3 et 6 cm de diamètre, les attitudes sont variables selon les équipes. On peut craindre que l’avènement de la chirurgie vidéo-endoscopique élargisse les indications chirurgicales vis-à-vis de ces patients. Cette attitude peut se discuter chez les patients jeunes qui ne sont pas disposés à se soumettre à une surveillance à long terme et dont le coût est par ailleurs difficile à évaluer. Il faut cependant garder en mémoire que la morbidité des SVE n’est pas nulle et qu’une conversion en chirurgie ouverte peut s’avérer nécessaire. Nous continuons à penser que les indications de la surrénalectomie ne doivent pas être modi- fiées du fait de l’avènement d’une nouvelle technique chirurgicale. Ce dernier point est un argument supplémen- taire pour encourager les chirurgiens endocriniens à se familiariser avec les techniques endoscopiques. La chirurgie surrénalienne vidéo-endoscopique doit être faite par des chirurgiens entraînés aux techniques vidéo-endoscopiques, mais aussi et surtout par des chirurgiens qui ont déjà une grande expérience de la pathologie surrénalienne et de la chirurgie surrénalienne par voie ouverte.
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