A. Schmidt1 . N. Schwella1 . U. Helmchen2 . D. von Renteln1 . K. Caca1
1 Medizinische Klinik I, Klinikum Ludwigsburg
2 Institut für Pathologie, Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf, Hamburg
Internist 2008 . 49:989-994 DOI 10.1007/s00108-008-2123-y Online publiziert: 23. April 2008 Springer Medizin Verlag 2008
Redaktion K. Werdan, Halle/Saale
42-jähriger Patient mit bilateralem Visusverlust und hypertensiver Entgleisung
Patientenbericht
Anamnese
Ein 42-jähriger Patient wurde im Novem- ber 2005 mit akut aufgetretener Übelkeit, okzipitalen Kopfschmerzen und Erbre- chen aufgenommen. Er klagte außerdem über eine plötzlich aufgetretene Blind- heit beider Augen, die Ehefrau berichte- te über einen Verwirrtheitszustand ihres Mannes.
Anamnestisch war bei dem Patienten ein Nebennierenrindenkarzinom be- kannt. Bei der Erstdiagnose im Juli 2004 waren ein großer retroperitonealer Tu- mor im Bereich der linken Nebenniere aufgefallen, dazu diffuse metastasensus- pekte intrapulmonale Rundherde. Der re- troperitoneale Tumor war reseziert wor- den, histologisch hatte sich ein Nebennie- renrindenkarzinom ergeben. Von 08/04 bis 03/05 waren 8 Zyklen einer palliativen Chemotherapie nach dem EAP-Schema (Cisplatin, Doxorubicin, Etoposid) verab- reicht worden, worunter zunächst ein par- tielles Ansprechen, dann ein Fortschrei- ten der Erkrankung auftrat. Daraufhin war auf eine Gemcitabinmonotherapie (1000 mg/m2 KÖF, Tag 1+8+15, Wieder- holung Tag 29) umgestellt worden, welche ein gutes Ansprechen zeigte. Bis 10/05 hat- te der Patient insgesamt 4 Zyklen (Kumu- lativdosis ca. 20 g) erhalten.
Befunde
Körperliche Untersuchung
In der Notaufnahme zeigte sich ein wa- cher, orientierter Patient mit einem Kar-
nofsky-Index von 100%. Der Blutdruck war mit 240/100 mmHg deutlich erhöht. Die Untersuchung von Herz, Lunge und Abdomen war unauffällig. Es imponierte ein kompletter bilateraler Visusverlust, weitere fokal-neurologische Defizite er- gaben sich nicht.
Laboruntersuchungen
In den Laboruntersuchungen zeigten sich erhöhte Retentionswerte (Kreati- nin 2,5 mg/dl [Ref. 0,5-1,2 mg/dl], Harn- stoff 71,0 mg/dl [Ref. 3-45 mg/dl]), ei- ne normozytäre Anämie (Hämoglobin 10,7 g/dl [Ref. 14,0-17,0 g/dl]) sowie ei- ne milde Thrombozytopenie (118.000/ul [Ref. 150-450.000/ul]). Zudem bestand eine Leukozytose (16,4/nl [Ref. 4,8-10,0/ nl]) sowie ein erhöhtes CRP (11,8 mg/ dl, [Ref. < 0,5 mg/dl]). Weiterhin impo- nierte eine Hyperkaliämie (6,6 mmol/ 1 [Ref. 3,6-5,0 mmol/l]), eine Erhöhung der LDH (852 U/1 [Ref. 150-255 U/1]) so-
wie ein erniedrigtes Haptoglobin (<0,01 g/ 1 [Ref. 0,3-2,0 g/dl]); das Bilirubin lag im Normbereich. Der direkte und indirekte Coombs-Test waren negativ.
Die Untersuchung des Urins ergab ei- ne große Proteinurie (10,16 g/Tag [Ref. <150 mg/Tag]) ohne Nachweis von Eryth- rozytenzylindern.
Die Analyse des Liquorpunktats er- brachte keinen pathologischen Befund.
Eine Infektion mit Shiga-Toxin pro- duzierenden E. coli wurde in Stuhlkul- turen ausgeschlossen, der Shiga-Toxin- Nachweis im Serum war negativ. Die Komplementfaktoren C3 und C4 lagen im Normbereich. Die erhobenen labor- chemischen Befunde im Rahmen der Phäochromozytomdiagnostik waren un- auffällig.
Im Blutausstrich konnten Fragmento- zyten als Zeichen einer Hämolyse nach- gewiesen werden ( Abb. 1).
a
b
C
d
Bildgebende Diagnostik
Die native Computertomographie des Kopfes war unauffällig.
In der kraniellen Magnetresonanztomo- graphie mit Kontrastmittel zeigten sich bi- laterale posteriore Diffusionsstörungen sowie kleinere Diffusionsstörungen im Mediastromgebiet links, sodass der Ver- dacht auf eine reversible posteriore Leuk- enzephalopathie bestand.
Bei der sonographischen Untersuchung des Abdomens fanden sich beidseits leicht vergrößerte Nieren mit verwaschener Rin- den-Mark-Grenze, sowie eine Spur freier Flüssigkeit im Unterbauch.
Weitere Diagnostik
Aufgrund ansteigender Retentionswerte wurde eine Punktion der rechten Niere durchgeführt. Histologisch ergab sich ein mittelschwerer, teilweise potenziell re- versibler, präglomerulär-vaskulärer und tubulo-interstitieller Schaden vom Typ des hämolytisch-urämischen Syndroms (HUS; a Abb. 2).
Diagnose
- Gemcitabin-assoziierte thrombotische Mikroangiopathie (TMA).
Verlauf und Therapie
Der Blutdruck ließ sich inital nur sehr schwer einstellen. Unter antihypertensiver Kombinationstherapie mit Clonidin, Di- hydralazin, Ramipril, Furosemid und Amlodipin konnten schließlich normale Blutdruckwerte erreicht werden. Der Be- darf an Antihypertensiva war im Verlauf deutlich rückläufig und wurde bei Entlas- sung auf Clonidin, Ramipril, Furosemid und Amlodipin reduziert.
Bei rezidivierenden hämolysebe- dingten Hämoglobinabfällen wurden 6 Erythrozytenkonzentrate substituiert. Unter Therapie mit Prednisolon (1 mg/ kgKG) war die LDH als Hämolysepara- meter deutlich rückläufig, die Thrombo- zytenzahlen normalisierten sich wieder.
Die Sehkraft des Patienten besserte sich rasch, nach etwa 4 Tagen war der Vi- sus vollständig wiederhergestellt.
Die Retentionswerte stiegen zunächst weiter an (Kreatinin max. 5,3 mg/dl, Harn-
stoff max. 218 mg/dl). Die Urinausschei- dung war stets intakt (3500-4000 ml/ Tag), urämische Symptome traten nicht auf. Eine metabolische Azidose konnte durch Substitution von Bikarbonat ausge- glichen werden. Eine dringliche Indikati- on zur Hämodialyse ergab sich nicht.
Der Patient konnte Ende November in gutem Allgemeinzustand mit voll wieder- hergestelltem Visus nach Hause entlassen werden. Das Kreatinin lag bei Entlassung bei 5,0 mg/dl, das Hämoglobin bei 9,9 mg/ dl, die Thrombozyten bei 220.000/ul, die LDH bei 450 U/l, das Bilirubin bei 0,5 mg/ dl und das Haptoglobin bei 0,02 g/l. Die Kreatininwerte waren im ambulanten Verlauf rückläufig und blieben stabil bei 2,5-3,5 mg/dl. Die Chemotherapie wur- de 03/06 zunächst auf eine Monothera- pie mit Vinorelbin umgestellt, hierunter trat ein erneutes Tumorwachstum im Be- reich der linken Nebenniere auf, weshalb im Mai 2006 eine 2-malige transarteriel- le Chemoembolisation durchgeführt wur- de. Bei fehlendem Ansprechen wurde im Juli 2006 eine operative Resektion durch- geführt.
Diskussion
Thrombotische Mikroangiopathie
Das Krankheitsbild der thrombotischen Mikroangiopathie (TMA) ist definiert durch eine mikroangiopathische hämo- lytische Anämie und eine Thrombozyto- penie. Fakultativ können eine Nierenbe- teiligung sowie neurologische Symptome, Fieber und eine hypertensive Entgleisung hinzukommen.
Bei einigen Patienten stehen die neu- rologischen Symptome im Vordergrund und die Nierenbeteiligung ist nur mini- mal oder gar nicht vorhanden: dies wird auch als TTP (thrombotisch thrombozy- topenische Purpura) oder M. Moschco- witz bezeichnet. Bei anderen Patienten ist wiederum die Nierenbeteiligung führend, während neurologische Symptome nicht vorhanden sind: dieses Syndrom wird, v. a. bei Kindern, oft als hämolytisch-urä- misches Syndrom (HUS, M. Gasser) klas- sifiziert. Da bei vielen Patienten, wie auch im vorliegenden Fall, Mischformen auf- treten, spricht man in diesen Fällen auch von einem TTP-HUS [20]. Im vorlie-
Hier steht eine Anzeige.
Springer
Internist 2008 - 49:989-994 DOI 10.1007/s00108-008-2123-y @ Springer Medizin Verlag 2008
A. Schmidt · N. Schwella · U. Helmchen · D. von Renteln · K. Caca 42-jähriger Patient mit bilateralem Visusverlust und hypertensiver Entgleisung
Zusammenfassung
Wir berichten über einen 42-jährigen Pati- enten mit einem Nebennierenrindenkarzi- nom, der aufgrund eines bilateralen Visus- verlusts und einer hypertensiven Entgleisung aufgenommen wurde. Zusätzlich bestand ei- ne hämolytische Anämie, eine Thrombozy- topenie und eine Erhöhung der Retentions- werte. Demzufolge wurde die Diagnose ei- ner Gemcitabin-assoziierten thrombotischen Mikrangiopathie gestellt. Unter Therapie mit Prednisolon und antihypertensiver Medikati- on stabilisierte sich der Patient und erlangte die volle Sehkraft zurück. Eine Plasmapherese wurde nicht notwendig. Die thrombotische Mikroangiopathie sollte als seltene Kompli- kation einer Gemcitabintherapie stets be- dacht werden.
Schlüsselwörter
Hämolytisch urämisches Syndrom · Thrombo- tische Mikroangiopathie · Gemcitabin · Visusverlust
A 42 year old patient with bilateral loss of sight and hypertension
Abstract
We report a case of a 42 year old male patient with a history of adrenocortical carcinoma, who was admitted with bilateral loss of sight and hypertension. Laboratory tests and fur- ther clinical evaluation showed hemolytic anemia, thrombocytopenia and acute renal failure. This was consistent with thrombotic microangiopathy / hemolytic uremic syn- drome (HUS) due to gemcitabine therapy. The patient was successfully treated with prednisolon and antihypertensive drugs. Visus was completely restored, plasma- pheresis was not needed. Clinicians should be aware of HUS as a rare complication of gemcitabine therapy.
Keywords
Hemolytic uremic syndrome · Thombotic microangiopathy · Gemcitabine · Loss of vision
Kasuistiken
genden Artikel werden die Begriffe TMA und HUS-TTP synonym gebraucht.
Ätiologie
Nach ätiologischen Gesichtspunkten wird die TMA in 2 Gruppen eingeteilt:
- Shiga-Toxin- (Stx-) assoziierte For- men,
- nicht Shiga-Toxin-assoziierte For- men.
Die weitaus häufigere Stx-assoziierte TMA kommt meist bei Kindern vor, die sich mit Shiga-Toxin produzierenden darmpatho- genen Keimen infizieren. In 70% der Fäl- le ist E. coli der Serogruppe O157:H7 der verantwortliche Erreger [17].
Die nicht-Stx-assoziierte TMA ist sehr viel seltener (5-10% aller TMA; [19]), kommt aber insgesamt häufiger beim Er- wachsenen vor. Die Inzidenz wird mit 2/1.000.000 pro Jahr angegeben. Dabei sind familiäre und sporadische Formen beschrieben. Für die sporadischen For- men gibt es eine Vielzahl von Auslösern: nicht-enterische Infektionen (v. a. Strep- tococcus pneumoniae), Organtransplan- tation, Schwangerschaft, maligne Erkran- kungen und vor allem Medikamente. Un- ter den Medikamenten sind besonders Zytostatika (Mitomycin, Cisplatin, Bleo- mycin, Gemcitabin), Immunmodulatoren (Cyclosporin A, Tacrolimus, Interferon) und Thrombozytenaggregationshemmer (Clopidogrel, Ticlopidin) zu nennen [4]. Von Köster et al. wurde 2001 eine TMA nach Mischintoxikation mit Paracetamol, Metamizol, Benzodiazepinen und Alko- hol beschrieben [16].
Familiäre Formen treten in etwa 3% aller HUS-TTP auf. Beschrieben sind so- wohl autosomal dominante als auch auto- somal rezessive Formen [1].
Gemcitabin-assoziierte thrombotische Mikroangiopathie
Epidemiologie
Die Gemcitabin-assoziierte thrombo- tische Mikroangiopathie tritt am häufig- sten bei Patienten mit Adenokarzinomen (Pankreas-, Gallenwegs-, Mamma-, Ma- gen-, heptozelluläre, Ovarial- und nicht- kleinzellige Bronchialkarzinome) auf [14, 25]. Die Art des Primärtumors scheint den Krankheitsverlauf aber nicht zu beeinflus-
sen [14, 22, 25]. Die Häufigkeit des Gem- citabin-assoziierten HUS-TTP liegt bei 0,015-1,4% der mit Gemcitabin behandel- ten Patienten [25].
Pathogenese
Das Risiko des Auftretens der Gemcita- bin-assoziierten TMA steigt deutlich an, wenn die Kumulativdosis 20 g/m2 KÖF und die Anzahl der Applikationen 18 übersteigt. Das Krankheitsbild tritt selten vor einer Behandlungsdauer von 7 Mona- ten auf [25].
Der genaue Mechanismus der Krank- heitsentstehung ist noch nicht vollständig bekannt. Eine zentrale Rolle scheint eine initiale Endothelschädigung zu spielen, die dann in einer thrombotischen Mikro- angiopathie mit Adhäsion von Thrombo- zyten an die Gefäßwände resultiert [15, 21, 25]. Betroffen sind gewöhnlich die klei- nen Gefäße in Gehirn und Niere, wäh- rend z. B. Lunge und Leber nicht beteiligt sind. Der genaue Auslöser dieser Endo- thelschädigung ist noch unbekannt. Am betroffenen Endothel können Immunglo- bulin- und Komplementfaktoren nachge- wiesen werden, sodass eine immunolo- gische Genese wahrscheinlich erscheint [7, 25]. Möglich ist auch eine direkte En- dothelschädigung durch das Chemothe- rapeutikum selbst [3, 25]. Das Zeitintervall zwischen Beginn der Chemotherapie und erstem Auftreten von Symptomen spiegelt wahrscheinlich die Folge einer kumula- tiven Endothelverletzung wider [25].
Klinik und Diagnose
Arterielle Hypertonie .. Eine neu aufge- tretene Erhöhung des Blutdrucks oder die Exazerbation einer bestehenden arteriel- len Hypertonie ist oft ein Frühsymptom der Gemcitabin- bzw. Chemotherapie-as- soziierten TMA [14]. Der Blutdruckan- stieg spiegelt wahrscheinlich die mikro- vaskuläre Schädigung der Niere wider. Das Ausmaß der Hypertonie korreliert in einigen Studien mit einer ungünstige Pro- gnose der TMA [11].
Neurologische Symptome .. Sie treten fa- kultativ auf und sind nicht spezifisch für die Gemcitabin-assoziierte TMA [25]. Das Spektrum der neurologischen Symp- tome ist breit und reicht von leichten Ver-
wirrtheitszuständen und starken Kopf- schmerzen bis hin zu Grand-mal-Anfäl- len und Koma. Ein isolierter kompletter Visusverlust wie im vorliegenden Fall wurde bisher in der Literatur nicht be- schrieben. Die Symptomatik ist am ehes- ten durch eine Mikroangiopathie im Be- reich des Okzipitallappens erklärt, die bildmorphologisch im MRT als bilaterale posteriore Diffusionsstörungen beschrie- ben wurde. Typischerweise treten neuro- logische Symptome fluktuierend auf, auch im vorliegenden Fall war der Visus schon nach wenigen Tagen komplett wiederher- gestellt.
Mikroangiopathische hämolytische
Anämie .. Es bestehen die typischen la- borchemischen Zeichen einer Hämolyse (hohe LDH, erniedrigtes Haptoglobin), im Blutausstrich sind vermehrt Frag- mentozyten ( Abb. 1) zu sehen. Der Coombs-Test ist negativ.
Thrombozytopenie .. Sie resultiert aus dem „Verbrauch“ von Thrombozyten an den Gefäßwänden. Klinisches Zeichen ist oft eine Purpura, schwere thrombozyto- peniebedingte Blutungen sind selten.
Nierenbeteiligung .. Zeichen einer Nie- renbeteiligung sind neben einer Erhöhung der Retentionswerte eine Proteinurie (oft 1-2 g/Tag; [6, 18]). Unser Patient hatte eine deutlich höhere Proteinausscheidung. Ob dies mit einer stärken Nierenschädigung bei einer vorliegenden TMA korreliert, ist nicht durch Studien belegt. Ein akutes Nierenversagen mit Anurie kann auftre- ten, in 50% ist eine Dialyse notwendig.
ADAMTS13-Aktivität im Serum .. AD- AMTS13 ist eine Metalloproteinase, wel- che Multimere des von-Willebrand-Fak- tors (vWF) spaltet. Eine verminderte AD- AMTS13-Aktivität im Serum (wie bei manchen familiären und idiopathischen Formen der TMA; [2]) konnte bei Pati- enten mit Chemotherapie-assoziierter TMA nicht konstant nachgewiesen wer- den [12, 25]. Die Bestimmung dieses La- borparameters ist somit bei Chemothera- pie-assoziierter TMA nicht zwingend not- wendig.
Therapie und Prognose
Evidenzbasierte, sich auf eine breite Da- tenbasis stützende Therapien gibt es lei- der nicht. Das auslösende Chemothera- peutikum sollte selbstverständlich abge- setzt werden. Die arterielle Hypertonie kann und sollte mit gängigen Antihyper- tensiva behandelt werden.
Bei schweren Verläufen wird derzeit bei Erwachsenen die Plasmapherese als Therapie der ersten Wahl angesehen, da ein Teil der Patienten gut darauf anzuspre- chen scheint. In einer Studie mit 102 Pa- tienten mit TMA unterschiedlicher Ge- nese konnte eine signifikant verlängerte 6-Monats-Überlebensrate (78% vs. 63%) im Vergleich von Plasmapherese zur al- leinigen Plasmatransfusion gezeigt wer- den [19]. Zu beachten ist dabei, dass die Plasmapherese nicht ungefährlich ist: Ei- ne Studie an 206 Patienten zeigte eine Mortalität von 2-4% [13]. Für den Effekt dieser Therapie speziell bei medikamen- tös induzierten thrombotischen Mikroan- giopathien gibt es derzeit leider nur Fall- berichte [5, 7, 9, 14]. Im vorliegenden Fall wurde auf diese Therapie verzichtet, da sich sowohl die Nierenfunktion als auch die Hämolyse stabilisierte und der Hyper- tonus medikamentös im Verlauf gut be- herrscht werden konnte.
Der Erfolg einer Therapie mit Gluko- kortikoiden ist ebenfalls nicht durch kont- rollierte Studien belegt, es existieren bisher nur Fallberichte und -serien [7, 10, 25].
Die Prognose der Gemcitabin-asso- ziierten TMA ist ungünstig, die Letalität liegt bei etwa 15% [14, 22, 25]. Das Über- leben scheint dabei - unabhängig von der Kumulativdosis des Gemcitabins - ab- hängig von der Schwere der Anämie und Thrombozytopenie sowie vom Ausmaß der Nierenschädigung zu sein [14, 22, 25]. Die Nierenfunktion verbessert sich nach erfolgreicher Behandlung der TMA zwar, bleibt jedoch meist eingeschränkt [7, 25].
Fazit für die Praxis
Wegweisend für die Diagnose einer me- dikamentos induzierten thrombotischen Mikroangiopathie sind einfache Labor- parameter, der Blutausstrich und wenige klinische Symptome. Ein wichtiger Scree- ningparameter bei onkologischen Pati- enten unter zytostatischer Therapie ist
der Blutdruck: eine Erhöhung der Blut- druckwerte scheint der akuten Phase des medikamentös ausgelösten hämo- lytisch-urämischen Syndroms oft voraus zu gehen. Liegt eine Blutdruckerhöhung in Kombination mit entsprechenden Ver- änderungen der Routinelaborparameter vor, muss bei prädisponierten Patienten immer das Vorliegen einer thrombo- tischen Mikroangiopathie in Erwägung gezogen werden.
Korrespondenzadresse
Medizinische Klinik I, Klinikum Ludwigsburg Posilipo Straße 1-4 71640 Ludwigsburg arthur.schmidt@kliniken-lb.de
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literatur
1. Berns JS, Kaplan BS, Mackow RC, Hefter LG (1992) Inherited hemolytic uremic syndrome in adults. Am J Kidney Dis 19: 331-334
2. Biecker E, Schwarze C, Ko YD, Sauerbruch T (2001) Nierenversagen, Thrombozytopenie und hämoly- tische Anämie bei einem 36-jährigen Patienten. In- ternist 24: 1031-1034
3. Cattell V (1985) Mitomycin-induced hemolytic ure- mic kidney. A experimental model in the rat. Am J Pathol 121: 88-95
4. Dlott JS, Danielson CF, Blue-Hnidy DE, McCarthy LJ (2004) Drug-induced thrombotic thrombocytope- nic purpura / hemolytic uremic syndrome: A conci- se review. Ther Apher Dial 8: 102-111
5. Dundas S, Murphy J, Soutar RL et al. (1999) Effec- tiveness of therapeutic plasma exchange in the 1996 Lanarkshire E. coli O157:H7 outbreak. Lancet 354: 1327-1330
6. Eknoyan G, Riggs SA (1986) Renal involvement in thrombotic thrombocytopenia purpura. Am J Ne- phrol 6: 117
7. Flombaum CD, Mouradian JA, Casper ES et al. (1999) Thrombotic microangiopathy as a compli- cation of long-term therapy with gemcitabine. Am J Kidney Dis 33: 555-562
8. Furlan M, Robles R, Galbusera M et al. (2002) von Willebrand factor cleaving protease in thrombo- tic thrombocytopenia purpura and the hemolytic- uremic syndrome. N Engl J Med 339: 1578
9. George JN (2000) How I treat patients with throm- botic thrombocytopenia purpura-hemolytic ure- mic syndrome. Blood 96: 1223-1229
10. George JN (2006) Clinical practice. Thrombo- tic thrombocytopeniarpura. N Engl J Med 354: 1927-1935
11. Habib R, Gagnadoux MF, Broyer M (1981) Hemo- lytic uremic syndrome in children and arterial hy- pertension. Arch Mal Coeur Vaiss 74: 37-43
12. Hovinga JA, Studt JD, Alberio L, Lammle B (2004) von Willebrand factor cleaving protease (AD- AMTS-13) activitiy determination in the diagnosis of thrombotic microangiopathies: the Swiss expe- rience. Semin Hematol 41: 75-82
13. Howard MA, Wiliams LA, Terrell DR et al. (2006). Complications of plasma exchange in patients tre- ated for clinically suspected thrombotic thrombo- cytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome. Transfusion 46: 154-156
14. Humphreys, BD, Sharman JP, Henderson JM et al. (2004) Gemcitabine-associated thrombotic micro- angiopathy. Cancer 100: 2664-2670
15. Jimenez JJ, Jy W, Mauro LM et al. (2003) Endotheli- al microparticles in thrombotic thrombocytopeni purpura express von Willebrand factor and mar- kers of endothelial activation. Br J Haematol 123: 896
16. Köster M, Wege T, Ganzemüller C, Lengfelder W (2001) 44-jährige Patientin mit Trombozytopenie, Multiorganversagen und disseminierter intrava- saler Gerinnung. Internist 42: 905-909
17. Noris M, Remuzzi G (2005) Hemolytic uremic syn- drome. J Am Soc Nephrol 16: 1035-1050
18. Remuzzi G (1987) HUS and TTP: Variable expressi- on of a single entity. Kidney Int 32: 292
19. Rock GA, Shumak KH, Buskard NA et al. (1991) Comparison of plasma exchange with plasma infu- sion in the treatment of thrombotic thrombocyto- penic purpura. N Engl J Med 325: 393-397
20. Rose BD, George JN (2005) Causes of thrombocy- topenic purpura-hemolytic uremic syndrome in adults. http://www.uptpdate.com
21. Rose BD, George JN (2005) Diagnosis of thrombo- tic thrombocytopeniarpura-hemolytic uremic syndrome in adults. http://www.uptpdate.com
22. Saif MW, McGee PJ (2004) Hemolytic-uremic syn- drome associated with gemcitabine: a case report and review of literature. JOP 6: 369-374
23. Tsai HM, Lian E (1998) Antibodies to von Willeb- rand factor-cleaving protease in thrombotic micro- angiopathies: a study of 11 cases. N Engl J Med 339: 1585-1594
24. Veyradier A, Obert B, Houllier A et al. (2001) Spe- cific von Willebrand factor cleaving protease (AD- AMTS13) is deficiant in recurrent and familial thrombotic thrombocytopenia purpura and he- molytic uremic syndrome. Blood 98: 1765-1772
25. Zupancic M, Prabodh CS, Shah-Kan F (2007) Gem- citabine-associated thrombocytopeniarpura. Lancet Oncol 8: 634-641
3. DGIM-Internisten-Update in Wiesbaden und Berlin Praxisnahe Fortbildung für Internisten
Zum dritten Mal werden im Wiesbadener Kurhaus am 21. und 22. November 2008 neu- este veröffentlichte internationale Studien alltagstauglich zusammengefasst. In diesem Jahr feiert die Veranstaltung ihre Berliner Premiere am 28. und 29. November 2008 im Langenbeck-Virchow-Haus neben der Chari- té. Unter der wissenschaftlichen Leitung von: - C. Ell, Wiesbaden - Gastroenterologie/Hepatologie
- H. Drexler, Hannover - Kardiologie
- K. Häussinger, Gauting - Pneumologie
- L. Kanz, Tübingen - Hämatologie/Onkologie
- H. Magnussen, Großhansdorf - Pneumologie
- E. Märker-Hermann, Wiesbaden - Rheumatologie
- W. Scherbaum, Düsseldorf - Diabetologie/Endokrinologie
- H .- P. Schultheiß, Berlin - Kardiologie
werden renommierte Referenten relevante Forschungsergebnisse aus der Inneren Medizin selektieren, beschreiben und kommentieren. Dabei geht es vor allem darum aufzuzeigen, welche Auswirkungen die Inhalte auf den inter- nistischen Praxis- und Klinikalltag haben und welche Änderungen in der täglichen Arztrouti- ne damit verbunden sind. Die Veranstaltung ist das offizielle Update der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), die auch Schirmherr der Fortbildung ist.
Anmeldung:
Daniel M. Metzler, wikonect GmbH Tel .: 0611-204809-0, Fax: 0611-204809-10 update@wikonect.de www.internisten-update.com
Kontakt:
Nela Pavlovic, med update GmbH Tel .: 0611-73658-13, Fax: 0611-73658-10 nela.pavlovic@med-update.com www.med-update.com
Themen und Referenten des Internisten Updates 2008
| Kardiologie | Prof. M. Haude, Neuss · PD Dr. G. Klein, Hannover |
| Nephrologie | Prof. J .- C. Galle, Lüdenscheid |
| ZNS/Schlaganfall | Prof. G. Hamann, Wiesbaden |
| Hämatologie/Onkologie | Prof. N. Frickhofen, Wiesbaden |
| Gastroenterologie | Prof. W. Fleig, Leipzig · Prof. W. Fischbach, Aschaffenburg |
| Diabetes | Prof. S. Martin, Düsseldorf · Prof. B. Göke, München |
| Pneumologie | PD Dr. M. Kohlhäufl, Stuttgart · |
| Prof. H. Magnussen, Großhansdorf/Prof. F. Herth, Heidelberg | |
| Endokrinologie | Prof. B. Allolio, Würzburg |
| Rheumatologie | Prof. E. Märker-Hermann, Wiesbaden |
| Infektiologie | Prof. G. Fätkenheuer, Köln |
Während des Seminars haben die Teilnehmer die Möglichkeit, sich aktiv mit den Referenten auszu- tauschen: In den Pausen am Speaker’s Corner, während des gemeinsamen Abendbuffets am Frei- tagabend und besonders während der Vorträge.
Alle Teilnehmer erhalten zu Beginn der Fortbildung ein anschauliches Handbuch, in dem über die besprochenen Inhalte beider Veranstaltungstage hinaus weitere wichtige wissen- schaftliche Veröffentlichungen vollständig analysiert und ausführlich bewertet werden. Nach der Fortbildung wird den Teilnehmern eine CD-ROM mit allen Präsentationen der Referenten zugeschickt.
Partner der Veranstaltung ist die Firma Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, die das Konzept uneingeschränkt unterstützt und keinerlei Einfluss auf die Auswahl der Program- minhalte, die Programmplanung oder -durchführung ausübt.
Die Landesärztekammer Hessen und die Ärztekammer Berlin vergeben je 16 CME-Fort- bildungspunkte. Anmeldung im Internet unter www.internisten-update.com oder per Fax an 0611-204809-10.