Indikationen zur konventionellen Adrenalektomie Indications for Conventional Adrenalectomy
Autoren
I. Gockel, A. Heintz, M. Domeyer, T. T. Trinh, F. Dünschede, T. Junginger
Institut
Klinik und Poliklinik für Allgemein- und Abdominalchirurgie, Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Schlüsselwörter
· konventionelle Adrenalektomie
Indikationen
· laparoskopische-retro- peritoneoskopische Resektion von Nebennieren- tumoren
Key words
conventional adrenalectomy
indications
laparoscopic-retro- peritoneoscopic resection of adrenal tumors
Bibliografie
DOI 10.1055/s-2008-1076831 Zentralbl Chir 2008; 133: 255-259
@ Georg Thieme Verlag KG Stuttgart . New York . ISSN 0044-409X
Korrespondenzadresse
Dr. med. habil. Ines Gockel Klinik für Allgemein- und Abdominalchirurgie Johannes Gutenberg-Universität Langenbeckstr. 1 55131 Mainz Tel .: +49 / 61 31 / 177291
Fax: +49 / 61 31 / 17 66 30 gockel@ach.klinik.uni-mainz.de
Zusammenfassung
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Einleitung: Der konventionellen Adrenalektomie kommt auch in der Ära der minimalinvasiven endokrinen Chirurgie eine bedeutende Rolle zu. Ziel unserer Arbeit war die Analyse der Indika- tionen zur konventionellen Adrenalektomie im eigenen Krankengut seit Einführung der mini- malinvasiven Technik - laparoskopisch und ret- roperitoneoskopisch - im Jahr 1994.
Patienten und Methodik: Im Zeitraum zwi- schen Januar 1994 und September 2006 wurden insgesamt 412 Adrenalektomien bei 380 Patien- ten durchgeführt. Davon erfolgten 106 Eingriffe (25,7%) bei 98 Patienten konventionell und 306 (74,3%) Operationen bei 282 Patienten endosko- pisch.
Ergebnisse: Indikationen zur konventionellen Adrenalektomie - verglichen mit dem endosko- pischen Vorgehen - waren häufiger das adreno- kortikale Karzinom (ACC), insbesondere im Rah- men multiviszeraler Resektionen, sowie Neben- nierenmetastasen (synchron und metachron). Hingegen waren der adrenale M. Cushing (davon 19 Patienten mit bilateralen Tumoren), das Phäo- chromozytom, das Inzidentalom und das Conn- Syndrom eine häufigere Indikation zur mini- malinvasiven Adrenalektomie. Konventionell operierte Nebennierenbefunde waren mit 6,0 (1,2-19,0) cm Durchmesser signifikant größer als die endoskopisch entfernten Tumoren mit 3,3 (0,2-9,2) cm (p<0,0001). Die Seitenlokalisa- tion und die Häufigkeit bilateraler Nebennieren- tumoren unterschieden sich in beiden Gruppen nicht signifikant.
Schlussfolgerung: Die konventionelle Adrenal- ektomie wurde bei 26% aller 412 resezierten Nebennierenpathologien seit Etablierung der minimal-invasiven Technik im Jahr 1994 in unse- rer Klinik durchgeführt und besitzt somit auch in der Ära der laparoskopischen Chirurgie einen hohen Stellenwert. Der Benefit des laparoskopi-
Abstract
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Introduction: Conventional adrenalectomy still plays an important role, even in the era of mini- mally invasive endocrine surgery. It was the aim of our study to analyse the indications for con- ventional adrenalectomy in our own patients since the introduction of the minimally invasive technique in the year 1994 - laparoscopically and retroperitoneoscopically.
Patients and Methods: Between January 1994 and September 2006, a total of 412 adrenalecto- mies were performed in 380 patients. Out of the- se, 106 operations (25.7%) were carried out con- ventionally in 98 patients, and 306 operations (74.3%) endoscopically in 282 patients.
Results: Indications for conventional adrenal- ectomy were - as compared with the minimally invasive procedure - significantly more frequent adrenocortical carcinomas (ACC), especially in the context of multivisceral resections, as well as adrenal metastases (synchronous and meta- chronous). In contrast, adrenal Cushing’s disease (including 19 patients with bilateral tumours), pheochromocytoma, incidentaloma and Conn’s syndrome constituted a more frequent indication for minimally invasive adrenalectomy. Conven- tionally operated adrenal pathologies with on average 6.0 (range: 1.2-19.0) cm diameter were significantly larger than the endoscopically re- moved tumours with on average 3.3 (range: 0.2-9.2) cm diameter (p <0.0001). The side loca- lisation and the frequency of bilateral adrenal tu- mours did not differ significantly in the two groups.
Conclusion: Since the establishment of the mini- mally invasive technique in 1994, conventional adrenalectomy has been selected for 26% of all resected adrenal pathologies at our clinic and, therefore, still plays an important role even in the era of laparoscopic surgery. The benefit of the laparoscopic procedure in the case of malig-
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schen Vorgehens bei malignen Phäochromozytomen, adreno- kortikalen Karzinomen und isolierten Nebennierenmetastasen im lokal begrenzten Stadium ist weiterhin unklar und bedarf prospektiv-randomisierter Studien.
nant pheochromocytoma, adrenocortical carcinoma, and isolat- ed adrenal metastases at a locally confined stage is still unclear and requires prospective, randomised studies.
Einleitung
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Seit der Erstbeschreibung durch Gagner im Jahr 1992 hat die la- paroskopische Adrenalektomie für die meisten Nebennierenpa- thologien unter endokrinen Chirurgen weite Akzeptanz gefun- den [5]. Dennoch kommt der konventionellen Adrenalektomie auch heute noch eine bedeutende Rolle zu: 1. Die laparoskopi- sche Adrenalektomie wird bei nachgewiesenem oder vermu- tetem primären malignen Nebennierenbefund als kontraindi- ziert betrachtet [4, 6]. 2. Das laparoskopische Vorgehen wird bei sehr großen benignen Tumoren, bei Befunden unklarer Dig- nität sowie bei isolierten Metastasen kontrovers diskutiert [1, 2, 14, 19-21].
Ziel unserer Arbeit war die Analyse der Indikationen zur kon- ventionellen Adrenalektomie im eigenen Krankengut über den Zeitraum der vergangenen 12 Jahre seit Einführung der mini- malinvasiven Technik - laparoskopisch und retroperitoneosko- pisch - in unserer Klinik im Jahr 1994.
Patienten und Methodik
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Im Zeitraum zwischen Januar 1994 und September 2006 wur- den in der Klinik für Allgemein- und Abdominalchirurgie der Johannes Gutenberg-Universität Mainz insgesamt 412 Adrenal- ektomien bei 380 Patienten durchgeführt. Davon erfolgten 106 Eingriffe (25,7%) bei 98 Patienten konventionell und 306 (74,3%) Operationen bei 282 Patienten endoskopisch (laparos- kopisch und retroperitoneoskopisch). Unter den konventionel- len Adrenalektomien lagen 8, in der endoskopischen Gruppe 24 bilaterale Befunde vor.
Bei allen Patienten wurde präoperativ eine endokrinologische Diagnostik durchgeführt. Bildgebend kamen CT, MRT oder bei Verdacht auf das Vorliegen eines bilateralen oder extraadre- nalen Phäochromozytoms die [123-Meta-Iodobenzyl-Guanidin (MIBG)-Szintigrafie, insbesondere bei hereditären Formen, zum Einsatz.
Patienten mit Phäochromozytom wurden präoperativ in stei- gender Dosierung mit einem alpha-Blocker bis zu einer Maxi- maldosis von 280 mg/d unter Volumensubstitution geblockt. Nur bei einem Patienten war die Diagnose eines Phäochromo- zytoms präoperativ nicht bekannt, sodass hier keine Blockade durchgeführt wurde. Die konventionelle Adrenalektomie erfolg- te bis auf einen Patienten mit retroperitonealem Zugang bei allen Patienten transabdominell über eine Medianlaparoto- mie. Bei rechtsseitigen Tumoren wurde nach Mobilisation des Duodenums nach Kocher und Durchtrennung der sekundären peritonealen Anheftung des Duodenums die Hinterfläche des Pankreas, die V. cava und das perirenale Fett präpariert. Nach Darstellung und Ligatur der V. suprarenalis dextra erfolgte die Skelettierung der rechten Nebenniere schrittweise unter Unter- bindung aller versorgenden Gefäße bis zur vollständigen Ab- lösung aus dem perirenalen Fett. Links wurden analog nach Mobilisation der Milz und des Pankreasschwanzes die linke Nie- re und Nebenniere freigelegt, schrittweise die versorgenden Venen und Arterien durchtrennt und die Nebenniere vollständig
skelettiert. Bei Patienten mit der Verdachtsdiagnose eines malignen Phäochromozytoms oder eines Adrenokortikalen Kar- zinoms wurden das umgebende pararenale und retroperitonea- le Fettgewebe sowie adhärente Strukturen und Organe zum Erzielen einer R 0-Resektion en bloc mitentfernt, des Weiteren erfolgte hier eine paraaortale und retroperitoneale Lymphkno- tendissektion.
Statistik
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Das SPSS 12.0 Software-Programm wurde für die statistische Auswertung der Daten verwendet (SPSS, Chicago, IL, USA: 2001). Die Daten wurden retrospektiv anhand der Krankenakten aus- gewertet. Die Daten sind als Median mit Spannweite (Mini- mum-Maximum) bzw. prozentual dargestellt. Für die ver- gleichende Analyse der Parameter zwischen Patientengruppen wurde der x2-Test nach Pearson sowie der Fisher’s exact-Test angewandt. Als nicht-parametrisches Testverfahren diente der Mann-Whitney-U-Test. Für alle Prozeduren wurde ein p-Wert < 0,05 als statistisch signifikant betrachtet.
Ergebnisse
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Das mediane Alter der Patienten mit konventioneller Adrenal- ektomie unterschied sich mit 57,1 (20,1-82,5)Jahren nicht sig- nifikant von Patienten mit endoskopischem Vorgehen (54,1 (20,5-90,1) Jahre). 45,3% der offen verglichen mit 36,4% der mini- malinvasiv operierten Patienten waren männlich (p> 0,05).
Bei 68 der 98 Patienten mit konventionellem Vorgehen (69,4%) wurde die Adrenalektomie als alleiniger Abdominaleingriff durchgeführt. Bei 11 (11,2%) Patienten erfolgte bei malignem Primärtumor der Nebenniere eine Multiviszeralresektion, bei 10 (10,2%) Patienten wurde die Adrenalektomie bei einer Laparo- tomie anderer Indikation als Begleiteingriff durchgeführt und 9 (9,2%) Patienten hatten synchrone Metastasen oder eine Tumor- infiltration der Nebenniere bei einem anderen Primärtumor, der im Rahmen einer multiviszeralen Resektion entfernt wurde.
Indikationen zur konventionellen Adrenalektomie (n = 106 Tu- moren) - verglichen mit dem endoskopischen Vorgehen (n = 306 Tumoren) - waren häufiger das adrenokortikale Kar- zinom (61 vs. 39%) und Metastasen (synchron und metachron) (85 vs. 15%) ( Tab. 1). Hingegen waren der adrenale Mor- bus Cushing (davon 19 Patienten mit bilateralen Tumoren), das Phäochromozytom, das Inzidentalom und das Conn-Syndrom eine häufigere Indikation zur minimalinvasiven Adrenalekto- mie (+ Tab. 1). Die Dignität der resezierten Metastasen und der sonstigen Tumoren ist getrennt nach operativem Vorgehen in · Tab. 2, 3 aufgeführt.
Unter den Metastasen fanden sich sowohl bei der offenen wie auch bei der endoskopischen Technik vorwiegend metachrone Absiedlungen eines Bronchialkarzinoms (+ Tab. 2). Die Wahl des operativen Vorgehens wurde - ähnlich wie bei den sonsti- gen Tumoren (+ Tab. 3) - anhand der Tumorgröße und -begren- zung festgelegt.
| Indikation (n) | konventionell (n = 106 Tumoren) (%) | endoskopisch (n = 306 Tumoren) (%) |
|---|---|---|
| Inzidentalom (n = 109) | 23,0% | 77,0% |
| Cushing (n = 94) | 5,3% | 94,7 % |
| Phäochromozytom (n = 91) | 29,7 % | 70,3% |
| Conn (n = 44) | 2,3% | 97,7% |
| ACC (n = 18) | 61,1% | 38,9% |
| Metastasen (n = 26) | 84,6% | 15,4% |
| NN-Infiltration bei multi-viszeralen Eingriffen (n = 5) | 100% | 0% |
| sonstige * (n = 25) | 40,0% | 60,0% |
Tab. 1 Indikationen zur konventionellen und endosko- pischen Adrenalektomie
| konventionell (n = 22 Metastasen) | endoskopisch (n = 4 Metastasen) | |
|---|---|---|
| synchron / metachron | 5/17 | 0/4 |
| Primärtumor | - Bronchial-CA (8) - Ösophagus-CA (1) - Kardia-CA (2) - amelanotisches Melanom (1) - kolorektales CA (1) - hepatozelluläres CA (1) - Nierenzell-CA (5), davon bei 2 Pat. bilateral - cholangiozelluläres CA (1) - papilläres Ovarial-CA (1) | - Bronchial-CA (3) - epithelialer Tumor (Mundboden-CA) (1) |
Tab. 2 Konventionelle versus endoskopische Adrenalekto- mie bei Metastasen
| konventionell (n = 10 Tumoren) | endoskopisch (n = 15 Tumoren) | |
|---|---|---|
| histologischer Befund | - maligner spindelzelliger Tumor (1) | - Ancient-Schwannom (1) |
| - Schwannom (1) | - Schwannom (1) | |
| - Tumorinfiltration durch anderen | - Ganglioneurom (1) | |
| Primarius (2) (Plattenepithel-CA und | - Lymphzyste (1) | |
| neuroendokriner Pankreastumor) | - Myelolipom (5) | |
| - Hämatom (2) | - Nebennierenzyste (3) | |
| - Nebennierenzyste (2) | - ossäre Metaplasie der Nebenniere (1) | |
| - kein Tumor (2) | - Hämatom (2) |
Tab. 3 Befunde sonstiger Tumoren bei konventioneller versus endoskopischer Adre- nalektomie
Tab. 4 Tumorgröße bei der konventionellen (nur primäre Nebenniereneingriffe ohne Begleitresektion) und endos- kopischen Adrenalektomie - getrennt nach Indikationen
| konventionell (n = 68 Pat.) | endoskopisch (n = 282 Pat.) | p-Wert | |
|---|---|---|---|
| Inzidentalom | 5,0 cm (1,6-11,0) cm | 3,5 cm (0,3-9,2) cm | 0,031* |
| Phäochromozytom | 5,8 cm | 3,5 cm (0,5-8) cm | 0,0001* |
| (3,0-13,0) cm | |||
| Metastase | 6,0 cm | 2,9 cm (2,8-3,0) cm | n. s. |
| (1,4-10,0) cm | |||
| Cushing | 5,0 cm | 3,0 cm (0,2-7,0) cm | n. s. |
| Conn | 2,3 cm | 1,8 cm (0,7-6,0) cm | n. s. |
| ACC | 8,0 cm (2,5-13,5) cm | 5,0 cm (3,0-6,0) cm | 0,001* |
* statistisch signifikant
Konventionell operierte Nebennierenbefunde waren mit 6,0 (1,2-19,0) cm Durchmesser signifikant größer als die endos- kopisch entfernten Tumoren mit 3,3 (0,2-9,2) cm (p<0,0001). Die Seitenlokalisation und die Häufigkeit bilateraler Nebennie- rentumoren unterschieden sich in beiden Gruppen nicht signifi- kant.
Vergleicht man ausschließlich die primär offen operierten Pa- tienten ohne Begleiteingriffe (n =68 Pat.) mit der endoskopi-
schen Gruppe, so waren sowohl die Inzidentalome (p =0,031), die Phäochromozytome (p = 0,0001) als auch die adrenokortika- len Karzinome (p = 0,001) signifikant größer (+ Tab. 4).
Die Morbidität der konventionell operierten Patienten war mit 16,3% signifikant höher als die der endoskopischen Vergleichs- gruppe (6,0%) (p=0,004), während sich die Mortalität in beiden Gruppen statistisch nicht voneinander unterschied (2,0% offen versus 1,4% endoskopisch).
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Diskussion
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Unsere Analyse der Indikationen zur Adrenalektomie belegt deutlich den Stellenwert des konventionellen Vorgehens auch in der Ära der minimalinvasiven Chirurgie. In den vergangenen 12 Jahren seit Einführung der endoskopischen Adrenalektomie in unserer Klinik wurden 26% aller Nebennierenpathologien offen reseziert. Unstrittig war die Indikation zur primär offenen Technik für nachgewiesene maligne Phäochromozytome und adrenokortikale Karzinome, insbesondere bei Nachweis einer Invasion von Nachbarorganen. So erfolgte bei 11 Patienten im genannten Zeitraum die Adrenalektomie bei beiden Entitäten mit fortgeschrittenem Tumorstadium als Multiviszeralresek- tion.
Das adrenokortikale Karzinom (ACC) zeichnet sich durch aggres- sives Wachstum aus, somit liegen insbesondere bei hormon- inaktiven Tumoren zum Zeitpunkt der Diagnosestellung lokal fortgeschrittene Befunde vor [4, 20]. Entscheidend für das Lang- zeitüberleben ist neben der R 0-Resektion die intraoperative Dis- semination von Tumorzellen. In einer Studie von Gonzalez et al. war die laparoskopische Resektion beim ACC im Verlauf deutlich häufiger mit einer Peritonealkarzinose vergesellschaftet als bei der konventionellen Adrenalektomie (32% versus 14%) [8]. Je- doch nicht nur die beim minimalinvasiven Vorgehen gefürchte- te Tumoraussaat, sondern auch die deutlich bessere Exposition des Tumors und umgebender Strukturen mit der Möglichkeit der Resektion adhärenter Organe, einer Lymphknotendissektion oder eines Gefäßersatzes bei Befall der V. cava zur Erzielung einer kompletten Resektion haben die offene transabdominelle Resektion beim ACC zum Standardvorgehen deklariert [3, 9, 11, 22]. Nicht immer ist die präoperative Diagnose eines adrenokor- tikalen Karzinoms und somit die Indikation zum offenen Vor- gehen eindeutig. So wird das ACC-Risiko bei Inzidentalomen unter 4 cm bereits mit 4-5% angegeben [25, 26]. Das Prozedere bei zufällig entdeckten malignen Tumoren nach laparoskopi- scher Resektion wird kontrovers diskutiert, insbesondere unter dem Aspekt eines retrospektiv selektiv offenen Vorgehens [10, 12, 13, 16, 17, 28]. Auch im eigenen Krankengut fand sich bei 7 unter der präoperativen Diagnose eines Inzidentaloms oder eines Morbus Cushings endoskopisch adrenalektomierten Patienten ein adrenokortikales Karzinom. Bei allen Patienten handelte es sich um eine R0-Resektion. Nur 1 / 7 Patienten, in dessen Präparat eine hohe proliferative Aktivität des 2,5 cm großen Tumors mit fokalem angioinvasivem Wachstum nachgewiesen wurde, ent- wickelte 2 Monate nach dem laparoskopischen Eingriff bereits ein Lokalrezidiv, das einer offenen Nachresektion bedurfte. Auf- grund der Tatsache, dass in dieser Untergruppe mit laparosko- pisch reseziertem ACC keine verlässliche präoperative Unter- suchung zwischen malignem und benignem Befund hätte unter- scheiden können, wäre ein selektiv offenes Vorgehen bei keinem dieser Patienten indiziert gewesen.
Die zu Beginn der laparoskopischen Erfahrungen beim Phäochro- mozytom gefürchteten perioperativen Risiken in Form einer hämodynamischen Instabilität durch den erhöhten intraabdomi- nellen Druck infolge des Pneumoperitoneums mit Katecholamin- sekretion konnten nicht bestätigt werden [7, 27], sodass die Indikation zur konventionellen Adrenalektomie trotz des Vor- handenseins meist größerer Tumoren und einer ausgeprägten Neovaskularisation zuletzt deutlich seltener gegeben war. Den- noch kommt dem offenen Vorgehen durch die häufigere Diag- nostik familiärer Phäochromozytom-Formen, insbesondere dem familiären Paragangliom-Syndrom (SDH [= succinat dehydro-
genase subunit] B,C,D-Mutation) mit meist multiplen, zusätzlich extraadrenalen Befunden eine zunehmende Bedeutung zu.
Die Tumorgröße per se beim lokal begrenzten Phäochromo- zytom war im eigenen Krankengut kein Kriterium zur Wahl des operativen Zugangswegs. So war das größte entfernte Phäochro- mozytom laparoskopisch 8 cm und retroperitoneoskopisch 7 cm durchmessend. Die laparoskopische Adrenalektomie beim Phäo- chromozytom größer als 6 cm ist aufgrund des erhöhten Malig- nitätsrisikos umstritten. Eindeutige Maßgaben existieren in der vorhandenen Literatur allerdings nicht. In einer Studie von Shen et al. waren zwar die malignen Phäochromozytome deutlich größer als die benignen, jedoch konnte anhand der Tumorgröße die Malignitätswahrscheinlichkeit und somit die Indikation zur offenen Resektion bei lokal begrenztem Befund nicht vorher- gesagt werden [24].
Ein präoperativ bildgebender bzw. postoperativ histologischer Nachweis von Malignität beim Phäochromozytom, der in der Literatur mit bis zu 26% angegeben wird, ist nur bei vorhande- ner Infiltration von Nachbarorganen, Angioinvasion oder Metas- tasierung möglich.
Unter den Indikationen zur konventionellen Adrenalektomie fanden sich bei unseren Patienten in 21% Metastasen. Isolierte Nebennierenmetastasen sind selten und der Überlebensvorteil für Patienten mit Resektion einer solitären Metastase ist unklar [18]. Prädiktoren eines verbesserten Langzeitüberlebens waren in verschiedenen Studien die komplette Resektion und der his- tologische Nachweis eines Adenokarzinoms [14, 15]. Überein- stimmend mit der Literatur [15, 18, 23] fanden sich im eigenen Krankengut vorwiegend metachrone Metastasen eines Bron- chialkarzinoms. Die Indikationen zum offenen wie zum endos- kopischen Vorgehen waren eine kurative Resektion, die Wahl des operativen Vorgehens unterschied sich bei uns durch die Metastasengröße und -begrenzung.
Die Inzidenz eines positiven Resektionsrandes und das onkolo- gische Langzeitergebnis, gemessen am Gesamtüberleben zwi- schen konventionellem und minimalinvasivem Vorgehen, wur- de in einer Studie von Sarela et al. als ähnlich bezeichnet [21]. Ein krankheitsfreies Überleben von> 6 Monaten war für beide Gruppen der einzige Faktor, der mit einem verbesserten Über- leben vergesellschaftet war [21].
Zusammenfassend wurde die konventionelle Adrenalektomie bei 26% aller 412 resezierten Nebennierenpathologien seit Etab- lierung der minimalinvasiven Technik in unserer Klinik durch- geführt. Indikationen waren überwiegend neben malignen Phäochromozytomen und adrenokortikalen Karzinomen, ins- besondere im Rahmen multiviszeraler Resektionen, die syn- chronen und metachronen Metastasen. Der Benefit des laparos- kopischen Vorgehens bei diesen Befunden im lokal begrenzten Stadium ist weiterhin unklar und bedarf prospektiv-randomi- sierter Studien.
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Buchbesprechung
Chirurgische Intensivmedizin Alexander Aloy Springer Verlag 2007. IX, 333 S., geb., € 69,95, sFr 107,50. ISBN 978-3-211-29679-0
Der Autor, ein Anästhesist, vermittelt in seinem Kompen- dium der chirurgischen Intensivmedizin einen interdiszip- linären Querschnitt über alle Fächer, mit denen der auf einer Intensivstation tätige Chirurg konfrontiert werden könnte:
Nach einer anfänglichen Erläuterung molekularbiologi- scher Grundlagen werden die einzelnen Organsysteme so- wie tangierende Fächer (u. a. Urologie) abgehandelt; auch seltenere Fälle wie z. B. die akute Höhenkrankheit werden erwähnt. Am Schluss werden statistische Grundlagen, in- tensivmedizinische Scores und Umrechnungsformeln an- geschnitten. Ein ausführliches Stichwortverzeichnis be- endet das Kompendium. Grundsätzlich fällt in dem Buch eine zweispaltige, gut lesbare Schriftgröße und zweifarbi- ge Untergliederung auf: Die einzelnen Kapitel sind metho- disch geteilt, und wichtige Informationen (auch im Fließ- text) farblich hervorgehoben.
Leider werden sowohl die Grundlagen als auch spezielle Fragestellungen nur angeschnitten und überdurchschnitt- lich oft zu kurz abgehandelt. Der Textfluss ist manchmal recht abgehackt und Algorithmen sind nicht immer nach- vollziehbar. Der regelmäßige Exkurs in die Molekularbio-
logie, vom Autor auch beabsichtigt, verwirrt am Anfang mehr als er hilft. Erwähnenswert ist auch die Vertiefung einzelner Kapitel wie die Hochfrequenzbeatmung (ein wissenschaftlicher Schwerpunkt des Autors), jedoch wer- den andere Inhalte wie das Open Lung Concept oder die Behandlung von Pneumonien zu verwirrend dargestellt. Die im Text erwähnten Medikamente sind nicht durch- gehend für den deutschen Raum übertragbar, einzelne Konzepte wie die Analgosedierung zum Beispiel auch sehr einseitig angeschnitten.
Zusammenfassend ist der Vorsatz, ein Buch für die rein chirurgische Intensivmedizin zu verfassen, ein schwieriger Ansatz: Ein derartig querschnittsreiches Fach kann nicht in einem Buch mit knapp 350 Seiten ausreichend abgehan- delt werden. Leider kann das Kompendium weder als Repetitorium noch als Lehrbuch voll überzeugen - der Leitfaden Intensivmedizin bzw. die Checkliste Intensiv- medizin sind auch im Hinblick auf eine symptomorien- tierte Behandlung bessere Alternativen.
R. Wildenauer, Essen