“=Pneumologie
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clinique
ELSEVIER MASSON
LETTRES À LA RÉDACTION
À propos de deux aspects particuliers du granulome pseudo-sarcoïdosique
About two particular aspects of sarcoid-like reaction
Mots clés : Granulome ; Cancer ; Medicament Keywords: Granuloma; Cancer; Drug
Introduction
Le granulome pseudo-sarcoïdosique (GPS) correspond à une réaction immunologique non spécifique en réponse à une agression (tumorale, chimique, infectieuse … ). L’association d’un GPS à certaines néoplasies est bien éta- blie. Nous rapportons deux aspects particuliers du GPS : l’un survenant au décours d’un traitement anti-cancéreux par tamoxifène pour un cancer de sein, chez une patiente en réponse thérapeutique, et l’autre révélant un corticosurré- nalome ; ces deux aspects n’ayant jamais été rapportés dans la littérature.
Observation 1
M. M.K., âgé de 29 ans, présentait depuis trois mois des poly- arthralgies inflammatoires touchant les grosses et petites articulations. L’examen clinique était sans anomalie. Le bilan biologique trouvait un syndrome inflammatoire bio- logique : une vitesse de sédimentation à 81mm à la première heure, une C-réactive protéine à 143 mg/L, une anémie inflammatoire à 10g/dl et une légère lymphopé- nie. Il existait une hyperglycémie à 1,69g/L confirmée à deux reprises. Les bilans rénal, hépatique et lipi- dique étaient normaux. La radiographie pulmonaire notait un élargissement médiastinal par des opacités latéro- trachéales et hilaires, bilatérales, homogènes, arrondies, polycycliques, à contours nets. Le scanner thoracique trouvait des adénopathies médiastinales et hilaires, symé- triques non compressives, sans atteinte parenchymateuse avec l’existence d’un processus surrenalien gauche spon- tanément hypodense, se rehaussant de façon hétérogène après injection, faisant évoquer un corticosurrénalome. Le bilan tuberculeux (intradermoréaction à la tubercu- line, recherche de bacille de Koch dans les crachats trois jours de suite) était négatif. L’enzyme de conversion
de l’angiotensine (ECA) était à 38 UI/L (19-70 UI/L). La biopsie des glandes salivaires accessoires (BGSA) était normale. Le cortisol libre urinaire était à 262 µg/24h (36-140 µg/24h). L’exploration fonctionnelle respiratoire était sans anomalie. La biopsie scanno-guidée des adé- nopathies médiastinales trouvait un granulome épithélio- gigantocellulaire sans nécrose caséeuse. Le patient était opéré pour son corticosurrénalome. L’évolution était mar- quée par la disparition du syndrome inflammatoire, de l’hyperglycémie et la normalisation du cortisol libre uri- naire. Une abstention thérapeutique avec surveillance était décidée pour le granulome. Le recul était de six mois.
Observation 2
Une patiente âgée de 60 ans, ayant comme antécédent un carcinome lobulaire du sein gauche traité par mastectomie et curage ganglionnaire, suivi d’une radio-chimiothérapie, actuellement sous tamoxifene depuis un an, présentait depuis deux mois une éruption cutanée au niveau des ailes du nez et des joues, une photosensibilité, un syndrome sec buccal et des polyarthralgies d’allure inflammatoire touchant les grosses et moyennes articulations, le tout évoluant dans un contexte de conservation de l’état général. L’examen clinique trouvait des lésions érythémato- squameuses, papuleuses et pustuleuses au niveau du visage (Fig. 1) et un lymphœdème du membre supérieur gauche, sans autre anomalies. Le bilan paraclinique retrouvait un bilan inflammatoire, phosphocalcique sanguin et uri- naire, lipidique, hépatique et rénal sans anomalies. L’ECA était à 62 UI/L (19-70 UI/L). Le bilan tuberculeux était négatif. La radiographie pulmonaire était sans anoma- lie. La BGSA était sans anomalie. La biopsie des lésions cutanées notait la présence d’un granulome épithélio- gigantocellulaire sans nécrose caséeuse. La patiente était mise sous corticothérapie orale à raison de 0,25 mg/kg par jour et locale, vu l’existence de contre-indications oculaires pour les antipaludéens de synthèse. Le recul était de deux mois.
Discussion
Les GPS ou « sarcoïd-like reaction » de la littérature anglo- saxonne font référence aux granulomes ne remplissant pas les critères d’une sarcoïdose systémique [1]. Elles
sont d’expression variable et correspondent à une réaction immunologique non spécifique en réponse à une agression, qu’elle soit tumorale, infectieuse, chimique ou par un corps étranger. La relation entre le GPS et le cancer est bien éta- blie. On estime que 4à 14% des patients avec un cancer présentent des signes histologiques d’un GPS [2,3]. Plu- sieurs types de cancers ont été décrits : hématologiques type lymphomes, testiculaires, broncho-pulmonaires, cutanés et hépatiques [1,4,5]. Aucun cas de corticosurrénalome n’a été rapporté en association avec un GPS. Le plus souvent, le GPS est adjacent à la tumeur, dans le territoire lympha- tique de drainage mais il peut survenir à distance comme c’est le cas de notre second patient. La survenue d’une GPS au décours d’un cancer pourrait constituer une réaction de défense de l’hôte vis-à-vis d’un antigène tumoral et jouer un rôle de barrière à la diffusion métastatique [1]. Cette hypo- thèse est suggérée par le fait que la plupart des GPS sont découverts à l’occasion d’une restadification de la tumeur initiale après traitement [6]. Cette hypothèse est confortée également par la description d’un meilleur pronostic chez les patients avec un cancer gastrique ou une maladie de Hodgkin et développant un GPS [7,8]. Une autre étude cas- témoin avait montré que les GPS au niveau des ganglions régionaux chez des patients ayant un carcinome pulmonaire non à petites cellules étaient prédictifs d’un faible taux de récidive après résection chirurgicale [9]. Le GPS peut évoquer parfois à tort une rechute ou une progression tumo- rale, d’où l’intérêt d’avoir une confirmation histologique. Outre l’histologie, la tomographie par émission de positrons au 18-fluorodésoxyglucose (TEP au 18-FDG) pourrait être utile pour différencier entre la rechute tumorale et le GPS, comme cela a été démontré dans une étude rétrospective de Chowdhury et al. [4] portant sur 2048 patients cancéreux ayant bénéficié d’une TEP pour stadification ou restadifi- cation de la tumeur initiale à l’occasion d’une suspicion
d’une rechute. Au total, 1,2% des patients avaient une suspicion de GPS et 0,6% ont eu une confirmation histo- logique [4]. Des études prospectives sont nécessaires pour asseoir la réelle utilité de la TEP dans le diagnostic du GPS.
Ces granulomatoses peuvent également constituer une réaction d’hypersensibilité retardée vis-à-vis de certains traitements tels que l’interféron alpha, la BCG-thérapie, l’allopurinol et les anti-TNF [10]. Des traitements anti- cancéreux ont aussi été incriminés dans la genèse de sarcoïdose tels que le méthotrexate pour l’ostéosarcome, l’interféron alpha pour le mélanome ou le carcinome rénal ou le cisplatine pour le cancer de la langue [1]. Aucun cas de granulome secondaire au tamoxifène n’a été décrit. L’origine médicamenteuse d’un GPS doit être évoquée en cas d’introduction récente d’un nouveau traitement. Chez notre patiente, la symptomatologie clinique est apparue au dixième mois de la prise de tamoxifene. Le traitement de ces GPS est en général similaire à celui de la sarcoï- dose. L’arrêt du médicament responsable peut être réalisé quand il est possible. L’usage des corticoïdes et des anti- paludéens de synthèse est parfois nécessaire quand les phénomènes inflammatoires et systémiques sont présents. Chez notre patiente, l’imputabilité du tamoxifène dans la genèse du GPS reste très probable. L’arrêt du tamoxifène aurait pu entraîner une amélioration des signes et aurait confirmé le diagnostic a posteriori. Cependant, l’arrêt de ce traitement n’était pas envisageable d’où le recours aux corticoïdes.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références
[1] Cohen PR, Kurzrock R. Sarcoïdosis and malignancy. Clin Derma- tol 2007;25:326-33.
[2] Brincker H. Sarcoid reactions in malignant tumours. Cancer Treat Rev 1986; 13:147-56.
[3] Llombart Jr A, Martinez-Escudero J. The incidence and signi- ficance of epithelioid and sarcoid-like cellular reaction in the stromata of malignant tumours. A morphological and experi- mental study. Eur J Cancer 1970;6:545-51.
[4] Mastroroberto M, Berardi S, Fraticelli L, Pianta P, Erconali G, Cancellieri A, et al. Sarcoidosis and sarcoid-like reaction asso- ciated with pancreatic malignancy: are you able to read a riddle? JOP 2012;13:454-7.
[5] Fong ZV, Wong J, Maley WR, Sandorfi N, Winter JM, Koniaris LG, et al. Sarcoid-reaction mimicking metastatic malignant hepa- topancreatobiliary tumors: report of two cases and review of literature. J Gastrointest Surg 2012; 16:1254-350.
[6] Chowdhury FU, Sheerin F, Bradley KM, Gleeson FV. Sarcoid-like reaction to malignancy on whole-body integrated 18F- FDG PET/CT: prevalence and disease pattern. Clin Radiol 2009;64:675-81.
[7] Kurata A, Terado Y, Schulz A, Fujioka Y, Franke FE. Inflammatory cells in the formation of tumor-related sarcoid reactions. Hum Pathol 2005;36:546-54.
[8] Sacks EL, Donaldson SS, Gordon J, Dorfman RF. Epithelioid gra- nulomas associated with Hodgkin’s disease. Clinical correlation in 55 previously untreated patients. Cancer 1978;41:562-7.
[9] Steinfort DP, Tsui A, Grieve J, Hibbs ML, Anderson GP, Irving LB. Sarcoidal reactions in regional lymph nodes of patients
with early stage non-small cell lung cancer predict improved disease-free survival: a pilot case-control study. Hum Pathol 2012;43:433-8.
[10] Vital Durand D, Durieu I, Rousset H. Granulomatoses d’origine médicamenteuse ou toxique. Rev Med Interne 2008;29: 33-8.
L. Benjilali*, L. Essaadouni Service de médecine interne, CHU Mohammed VI, quartier des hôpitaux, Marrakech, Maroc
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : laila13ma@yahoo.fr (L. Benjilali)
Disponible sur Internet le 14 mars 2013
http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.01.007
Améliorer la prise en charge des patients par une vidéoconférence mensuelle : retour d’expérience franco-cambodgienne après une première année
Monthly video-assisted web meeting between French and Cambodian team in order to improve management of difficult cases
Mots clés : Télémédecine ; Pays en voie de développement ; Cambodge ; Visioconférence ; Coopération
Keywords: Telemedicine; Developing countries; Cooperation program; Cambodia; Video-meeting
Cher rédacteur,
Nous souhaitons vous présenter les résultats de la pre- mière année de notre programme de coopération par vidéoconférence.
Les équipes de pneumologie du CHU Lyon-Sud et de l’hôpital Preah Kossamak de Phnom Penh collaborent depuis plusieurs années [1]. Les deux médecins cambodgiens ont effectué une partie de leur formation à Lyon durant un et deux ans respectivement. L’équipe lyonnaise s’est ensuite rendu sur place, à plusieurs reprise et pendant plusieurs mois consécutifs, afin d’aider leurs confrères à créer un service de pneumologie dans cet établissement hospitalo- universitaire de la capitale. Chaque année, les deux équipes se retrouvent en France et/ou au Cambodge pour enrichir la collaboration de nouveaux projets.
En 2009, l’équipe cambodgienne a souligné que, pour certains cas difficiles, l’aide et l’avis de l’équipe française seraient appréciable. L’hôpital bénéficie d’une connexion Internet de très bonne qualité grâce à un programme de coopération. Dans ces conditions, il a été convenu que les deux équipes se rencontrent par vidéoconférence tous les mois. Quelques jours avant la conférence, l’équipe cambod- gienne adresse par courriel à l’équipe française, un résumé standardisé du cas et les imageries éventuelles associées. Après la discussion, l’équipe française adresse un rapport standardisé à l’équipe cambodgienne qui l’intègre au dos- sier médical du patient. Ce rapport contient notamment une
recommandation, décidée et rédigée de manière collégiale par les deux équipes.
Tous les cas présentés au cours de la première année de ce programme de coopération ont été rétrospectivement revus. L’objectif était de déterminer si la recommandation émise lors de la vidéoconférence avait été appliquée. Trente cas ont été discutés lors de dix conférences (Tableau 1). Les deux domaines les plus fréquemment discutés étaient les infections respiratoires (n = 15) et l’oncologie thoracique (n=13). Dans la moitié des cas, la décision collégiale a été appliquée. Dans un tiers des cas, la recommandation n’a pas pu être appliquée puisque le patient a été perdu de vue, principalement pour des motifs économiques. Enfin, dans trois cas, la recommandation n’a pas été appliquée pour les raisons suivantes : décès du patient (n=1), patient préfé- rant le recours à la médecine traditionnelle (n=1) et refus de soins en raison de leur coût (n=1).
L’utilisation du courriel pour une consultation [2] ou un avis [3] est largement répandu et représente parfois une aide cruciale [4]. La particularité de notre programme est d’utiliser la vidéoconférence. Cet outil, déjà utilisé en Afrique [5], permet en effet de discuter en temps réel et de renforcer ainsi les liens entre les équipes. Cela amé- liore également la pertinence de la recommandation en prenant en considération les ressources économiques du patient, l’habitude locale ou encore la disponibilité de cer- tains traitements ou examens. Ce programme ne nécessite pas d’équipement lourd, ce qui contribue à le rendre coût- efficace. Le logiciel utilisé est gratuit (Skype™®, Skype Limited, Luxembourg) et très facile d’utilisation. La caméra et le micro sont des équipements peu coûteux et égale- ment disponibles facilement au Cambodge. En revanche, ce programme nécessite une connexion Internet de bonne qua- lité. Cet outil est fort heureusement disponible à l’hôpital Preah Kossamak, bien que coûteux, grâce à la générosité d’organisation non gouvernementale de coopération. Dans leur analyse systématique de la littérature à propos de la télémédecine, Wooton et Bonnardot [3] montrent que les nouvelles technologies ont prouvé leur efficacité dans le domaine de la santé et du développement malgré de nom- breux biais dans les études. Afin de minimiser ces biais, les auteurs recommandent ainsi d’évaluer avec soin et de publier toutes les initiatives dans ce domaine. Pour terminer,
| n | % | |
|---|---|---|
| Nombre de cas discutés | 30 | — |
| Moyenne / conférence | 3 | — |
| Domaine du cas | ||
| Oncologie thoracique | 13 | 43 |
| Infections respiratoires | 15 | 50 |
| Autres | 2 | 7 |
| Application de la recommandation | ||
| Oui | 15 | 50 |
| Non | 3 | 10 |
| Perdu de vue | 10 | 33 |
| En cours | 2 | 7 |