免疫組織化学的検討にて診断し得た副腎アデノマトイド腫瘍の1例
1) 福岡大学医学部泌尿器科学教室,2)東北大学大学院医学系研究科病理病態学講座病理診断学分野
| 坪内 | 和女1) | 横山 | 裕1) | 和田 | 浩治1) |
|---|---|---|---|---|---|
| 松崎 | 洋吏1) | 田中 | 正利1) | 笹野 | 公伸2) |
要旨:
アデノマトイド腫瘍は中皮細胞由来の良性腫瘍で,副腎に発生する症例は非常にまれであり,術前の検査や 画像診断のみで副腎皮質腫瘍や褐色細胞腫と鑑別することは難しい. 今回われわれはアデノマトイド腫瘍と 診断された左副腎腫瘍の1例を経験したので報告する. 症例は52 歳,男性で,2年程前から発作性の高血圧を 自覚しており、人間ドックの PET-CT で左副腎腫瘍を指摘された. 腹部 CT では左副腎に 25×15mm の腫瘍 を認め,早期相で腫瘍辺縁に造影効果があり、後期相で腫瘍全体が淡く造影され、典型的な副腎皮質腺腫や褐 色細胞腫とは異なる所見であった. 血中内分泌検査は副腎皮質および髄質機能とも正常であったが,24 時間蓄 尿による検査では副腎皮質および髄質機能とも基準値を超えていた. 1311-MIBG シンチと術前フェントラミン 試験が陰性であることを確認した後、腹腔鏡下左副腎摘出術を施行した. 病理組織学的所見は不規則な管腔様 の構造が副腎内に認められ、これらの管腔を構成している細胞はサイトケラチン,カルレチニンが陽性で, Steroidogenic factor-1 は陰性であった. 以上の結果より,本症例を左副腎に発生したアデノマトイド腫瘍と診 断した. 副腎アデノマトイド腫瘍は病理組織学的に副腎皮質腺腫や癌,リンパ管腫,血管腫,血管肉腫, 転移 性腺癌などとの鑑別が問題になることがあり、その際は免疫組織化学的検査が重要となる.
キーワード:副腎,アデノマトイド腫瘍
(日泌尿会誌 107(3):184~188,2016)
緒 言
アデノマトイド腫瘍は精巣上体,精巣被膜,精索,卵 管,子宮後面など男女生殖器に好発する比較的まれな中 皮細胞由来の良性腫瘍であり1~4), その中で男性において は精巣上体にもっとも多く発生する1. 生殖器以外では膵 臓,心臓,胸膜,腸間膜,大網,リンパ節,ヘルニア囊 などでの発生が確認されているが2)4),副腎に発生する症 例はまれである1)~4).
今回われわれは免疫組織化学的検討にて診断し得た左 副腎アデノマトイド腫瘍の1例を経験したので報告する.
症 例
患者:52歳,男性.
主訴:発作性高血圧.
既往歴:急性膵炎,高脂血症,糖尿病.
現病歴:高脂血症と糖尿病に対しかかりつけ医で薬物 療法中であり,2004 年頃より発作性高血圧を指摘されて いた. 2006年10月に人間ドックの PET-CT で左副腎腫 瘍を認め,褐色細胞腫の可能性を否定できず,精査加療
目的に当科を紹介され受診した.
初診時検査所見:血圧:130/89mmHg,胸腹部理学的 所見に異常なし.
末梢血液像および血清生化学的検査所見:既往症であ る高脂血症や糖尿病に関連し、中性脂肪が 236mg/dL, 血 糖が 126mg/dL, HbAlc が6.7% とわずかに基準値を超 えていたが,肝腎機能および電解質に異常所見は認めら れなかった.
術前内分泌学的検査所見:血中内分泌検査に異常は認
めなかったが、24 時間蓄尿内分泌検査では 17-OHCS 26.2
mg/day(基準値:3.412),17-KS 23mg/day(基準値:
4.618), アドレナリン26.5mg/day (基準値:3.4~
26.9), ノルアドレナリン227mg/day (基準値:48.6~
168.4), ドーパミン1,418mg/day(基準値:20未満),メ
タネフリン0.376mg/day(基準値:0.040.19), ノルメタ
ネフリン0.45mg/day(基準値:0.090.33)と副腎皮質お
よび髄質の機能異常を疑う項目を認めた.
腹部造影 CT スキャン所見:左副腎に25×15mm の 腫瘍を認め、早期相で腫瘍辺縁に造影効果があり、後期 相で腫瘍全体が淡く造影された(図1). これらの所見は
受付日:2015年9月27日,受理日:2016年2月10日
C 2016 The Japanese Urological Association
典型的な副腎皮質腺腫や褐色細胞腫の所見とは異なって いた.
1311-MIBG シンチグラフィ:両側副腎を含め、頭部から 下腹部にかけて異常集積を認めなかった.
以上の結果より,内分泌検査結果からは褐色細胞腫や 副腎皮質腫瘍の可能性も否定できず、画像診断所見は典 型的な副腎皮質腺腫や褐色細胞腫や副腎皮質腺腫とは異 なる所見であり、初期の副腎皮質癌の可能性も考慮し、 診断的治療のために手術療法を選択した.
来院後経過:入院後,フェントラミン試験を施行し、 血圧の変化がないことを確認し,2007 年2月に腹腔鏡下 左副腎摘出術を施行した. 手術時間は 1時間50分,出血 量は少量で、左副腎腫瘍は周囲との癒着はなく、術中の 血圧や脈拍の変動はなかった.
病理組織学的所見:左副腎腫瘍の大きさは25×15× 20mm,摘出標本の重量は21gで、腫瘍割面は灰白色で辺
縁に正常副腎と思われる部分も散在していた(図2A). HE 染色では不規則な管腔様の構造が副腎内に認められ (図2B), これらの管腔を構成している細胞はサイトケラ チン(図3A), カルレチニン(図3B)が陽性で Steroido- genic factor-1 (SF-1) は陰性(図3C)であった. 免疫組 織化学的検討における抗体としてサイトケラチンは ab- cam (ab27988), カ ル レ チ ニンは life technologies (081211), SF-1 はペルセウスプロテオミクス(PP-N1665- 00) を使用した. また, MIB-1 (Ki67) で検索した細胞増 殖動態は labeling index が 1% 以下(図 3D)であった. 正常の副腎皮質の構築は明瞭ではなかったが、周囲に球 状層の構築がほぼ一貫して認められ、内側にはリポフス チンを有する網状層様の細胞が存在し、副腎髄質細胞に も腫瘍性変化は認められなかった. 以上の結果より,本症 例を左副腎に発生したアデノマトイド腫瘍と診断した.
術後経過:術後の経過は良好であったが,術後内分泌
学的検査の結果は術前と同様に24時間蓄尿内分泌検査
で 17-OHCS 22.5mg/day(基準値:3.412), 17-KS 15.75
mg/day (基準値:4.618),アドレナリン 13.86mg/day
(基準値:3.426.9), ノルアドレナリン 330mg/day (基
準値:48.6168.4),ドーパミン4,096mg/day(基準値:
20 未満), メタネフリン0.09mg/day (基準値:0.04~
0.19),ノルメタネフリン0.234mg/day (基準値:0.09~
0.33) と副腎皮質および髄質の機能異常を疑う項目を認
めた. 術後5年間は定期的に経過観察を行ったが,発作
性高血圧は指摘されず,血中内分泌検査は正常で、腹部
造影 CT でも再発の所見はなく、対側副腎も正常であっ
た. 以上の経過より,自験例は副腎アデノマトイド腫瘍
であり,術前に見られた発作性高血圧や内分泌異常とは
関連はないと判断した.
考 察
アデノマトイド腫瘍は30~50 歳の男性に好発する中 皮細胞由来の良性腫瘍で、特有な臨床症状や検査所見は
世
A
B
左副腎腫瘍の大きさは25×15×20mm,摘出標本の重量は 21g で、腫瘍割面は灰白色で辺縁 に正常副腎と思われる部分も散在していた(A). HE 染色では不規則な管腔様の構造が副腎 内に認められた (B).
管腔を構成している細胞はサイトケラチンに対する抗体 abcam (ab27988) (A) とカルレチ ニンに対する抗体 life technologies (081211) (B) が陽性で, Steroidogenic factor-1 に対す る抗体ペルセウスプロテオミクス(PP-N1665-00) は陰性(C)であった. MIB-1 (Ki67)で 検索した細胞増殖動態は labeling index が 1% 以下 (D)であった.
A
B
C
D
なく、偶発腫瘍として発見されるものが多い2). 一般的に 精巣上体,精巣白膜,卵管,子宮後面など男女生殖器に 発生し1~4),生殖器以外では膵臓,心臓, 胸膜,腸間膜, 大網,ヘルニア囊,腹膜などに多いと報告されている が2)4), 副腎での発生は非常にまれで, PubMed で検索し えた限りでは英文文献36例の報告があるのみであ る2)~11). そのほとんどが男性で,好発年齢は30歳代から 50 歳代, 健康診断や腹部 CT スキャンを施行された際に 偶然発見されている. 腫瘍の大きさは 6cm 以下の症例が ほとんどで、内分泌検査で異常を認める症例は数例のみ であった. 画像診断においては CT スキャンや PET に 特徴的所見はないが, MRI を施行された症例では充実性 部分の周囲に囊胞状変化を認め,充実性部分が脾と同信 号であったと報告されている. 多くの症例で術前診断と して副腎皮質腺腫や癌が疑われており、確定診断のため に外科的切除が施行されている. 以前は開放手術が行わ れていたが、最近は腹腔鏡下副腎摘出術が施行されてい る症例が多い. 通常,後腹膜臓器である副腎に中皮細胞 は認められないため、いわゆる mesothelial rest のよう なものやミューラー管に関連した多能性間葉系細胞の副 腎組織への迷入から発生してくると推察される5). 他に中 皮細胞が認められない部位に発生したアデノマトイド腫 瘍としては腺様歯原性腫瘍の報告も散見される12).
本症例では腫瘍の発生母地が副腎であるかどうか,ま
た術前の内分泌検査で異常を認めたため、周囲の副腎皮 質および髄質細胞に腫瘍性病変がないかどうか問題と なった. 特に本症例では術前画像診断が典型的な褐色細 胞腫や副腎皮質腺腫とは異なる所見である上に、術前の 24 時間蓄尿による内分泌学的検査でカテコールアミン やその代謝産物,さらに 17-OHCS や 17-KS も高値であ り,褐色細胞腫や副腎皮質腫瘍,特に副腎皮質癌の疑い もあったため, 術前診断が困難であり,病理組織学的に 詳細な検討が必要と考えられた. 腫瘍の発生母地が副腎 であるかどうかの問題においては、 病変の主体が副腎内 部であり,明瞭な正常副腎が周囲に認められることから, 副腎原発を示唆する所見と考えられた. 周囲の副腎皮質 細胞の性質に関しては,正常の副腎皮質の構築は明瞭で はなかったが、周囲に球状層の構築がほぼ一貫して認め られ、内側にはリポフスチンを有する網状層様の細胞が 認められる事から,副腎皮質に腫瘍性病変はなく,正常 副腎皮質細胞と判断した.
副腎アデノマトイド腫瘍は, HE 染色による病理組織 学的所見のみでは、副腎皮質腺腫や癌,リンパ管腫,血 管肉腫, 転移性腺癌(特に印環細胞腺癌)などとの鑑別 が困難で、免疫組織化学的検査が確定診断に重要であ る24). サイトケラチンとカルレチニンは中皮細胞由来で あることを強く裏付けるマーカーであり4,本症例では免 疫組織化学的検査において腫瘍を構成する管腔様構造物
の細胞で陽性を示し、中皮細胞由来である事が示唆され た. また, MIB-1 (Ki67) で検索した細胞増殖動態は la- beling index が1% 以下であり, SF-1 も腫瘍周囲の正常 副腎皮質細胞のみで陽性で、腫瘍細胞では陰性であった. 本症例における以上の結果は副腎アデノマトイド腫瘍と して矛盾しない所見と考えられた.
副腎アデノマトイド腫瘍は良性疾患であり,外科的切 除後に再発した症例はこれまで報告されていない2. 一 方,本疾患は画像診断を含め術前の確定診断が困難で, 副腎に発生する悪性腫瘍や内分泌活性腫瘍との鑑別が問 題となる. 経皮的針生検や術中迅速病理診断では正確性 を欠くため、現時点では外科的切除術が副腎アデノマト イド腫瘍に対する診断に必須と思われる. このような状 況下で腹腔鏡下手術は低侵襲かつ安全に施行可能であ り,自験例でも本疾患の診断において非常に有用であった. (本論文の要旨は第25 回日本内分泌外科学会において発表 した)
文 献
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A CASE OF ADRENAL ADENOMATOID TUMOR DIAGNOSED BY IMMUNOHISTOCHEMICAL EVALUATION
Kazuna Tsubouchi1), Hiroshi Yokoyama1), Koji Wada1), Hiroshi Matsuzaki1), Masatoshi Tanaka1) and Hironobu Sasano2)
“‘Department of Urology, Fukuoka University Faculty of Medicine
2)Department of Anatomic Pathology, Tohoku University Graduate School of Medicine
Abstract:
An adenomatoid tumor is a benign tumor of mesothelial derivation, typically found in the genital track. However, though extremely rare, an adenomatoid tumor can be found in the adrenal gland, making it difficult to clinically and radiologically differentiate it from an adrenocortical tumor or a pheochromocytoma prior to surgery. We encountered a-52-year old man with an adenomatoid tumor in the adrenal gland, who presented with an incidentally discovered left adrenal mass revealed by PET-CT from his regular health examinations. He had been diagnosed with paroxysmal hy- pertension two years before and was being treated with a hypolipidemic agent. Abdominal computed tomography re- vealed a left adrenal mass measuring 25 × 15 mm, and the findings were different from the typical adrenocortical ade- noma or pheochromocytoma. Although laboratory examinations of his blood samples indicated normal adrenal func- tion, 24-hour urine specimens revealed high levels of 17-OHCS, 17-KS, and catecholamine. Both 131I-MIBG scintigraphy and phentolamine tests showed negative findings. The patient underwent a laparoscopic left adrenalectomy. The cut surface of the left adrenal gland weighing 21 g contained a white, solid mass measuring 25 × 15 × 20 mm within the adrenocortical tissue. Histologically, the tumor was composed of small tubules lined by eosinophilic tumor cells. The tumor cells were immunohistochemically positive for cytokeratins and calretinin, but negative for steroidogenic factor-1. Therefore, based on these findings, we diagnosed this tumor as an adrenal adenomatoid tumor. Histopa- thologically, the adrenal adenomatoid tumor may be difficult to distinguish from an adrenocortical adenoma, carci- noma, lymphangioma, hemangioma, angiosarcoma, or metastatic adenocarcinoma. Under these conditions, immunohis- tochemical examination is useful for definite diagnosis.
(Jpn. J. Urol 107(3): 184-188, 2016)
Keywords: adrenal gland, adenomatoid tumor
Received: September 27, 2015, Accepted: February 10, 2016
C 2016 The Japanese Urological Association