Chirurgie 2022 · 93:856-860 https://doi.org/10.1007/s00104-022-01678-9
Angenommen: 10. Juni 2022
Online publiziert: 4. Juli 2022
@ The Author(s), under exclusive licence to Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2022
Redaktion M. Anthuber, Augsburg
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Gibt es noch Indikationen für die offene Adrenalektomie?
K. Holzer · D. K. Bartsch
Klinik für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Marburg, Marburg, Deutschland
In diesem Beitrag
- Chirurgische Therapie des Nebennie- renkarzinoms
- Operation bei frühen Nebennierenkarzi- nomstadien (ENSAT I und II)
- Lymphadenektomie beim Nebennierenkar- zinom
- Ist die Konversion von laparoskopischer zur offener Adrenalektomie für den Pati- enten mit einem ACC ohne Risiko mög- lich?
- Die Konversion zur offenen Adrenalekto- mie ist nicht immer vermeidbar
- Primär offen operierte Patienten an der Universitätsklinik Marburg
Zusammenfassung
Trotz des Siegeszuges der minimal-invasiven Techniken in der Nebennierenchirurgie ist die Indikation zur offenen Adrenalektomie im Kanon der Therapiemöglichkeiten nicht wegzudenken und muss im Repertoire der Viszeralchirurgie vorhanden sein und bleiben. Die offene Adrenalektomie ist bei fortgeschrittenen Nebennierenkarzinomen (ENSAT-Stadium III) indiziert. Neben der häufigen lokalen Infiltration dieser Karzinome und der damit erforderlichen En-bloc-Resektion von Nachbarorganen können auch Thrombosen in der Nierenvene oder der Vena cava oder auch multiple Lymphknotenmetastasen ein offenes Vorgehen erforderlich machen. Aber auch bei einem Nebennierenkarzinom im ENSAT-Stadium I-II (Tumorgröße ≤5 und > 5 cm, NO) ist eine offene Adrenalektomie gerechtfertigt und muss diskutiert werden. Darüber hinaus können auch hochgradig suspekte große Nebennierentumoren (6-8 cm, Hounsfield-Einheiten > 20) ohne präoperativen Nachweis einer Malignität und andere Nebennierenpathologien wie Neuroblastome, große Phäochromozytome, aber auch Schwannome eine Indikation zur offenen Adrenalektomie sein.
Schlüsselwörter
Nebennierenrindenkarzinom · Nebennierenadenom · Neuroblastome · Phäochromozytome · Konversion · ENSAT-Stadien
Minimal-invasive Techniken, seien es la- paroskopische, retroperitoneoskopische oder roboterassistierte, sind heutzuta- ge der Standard zur Entfernung benig- ner und maligner Nebennierentumoren. Trotzdem müssen die Indikationsstel- lung und das chirurgische Können zur offenen Adrenalektomie im Kanon der viszeralchirurgischen Maßnahmen er- halten bleiben.
Die Indikation zur primär offenen Ope- ration sollte bei Nebennierenrindenkarzi- nomen („adrenocortical carcinoma“, ACC) mit und ohne Infiltration von Nachbaror- ganen und/oder Thrombose in den Nie- renvenen oder Vena cava gestellt wer- den. Aber auch große (>6-8 cm) suspekte Nebennierentumoren (Hounsfield-Einhei- ten [HU] > 20) ohne präoperativen Maligni- tätsnachweis [13, 22] machen ein primär
offenes Vorgehen notwendig [18]. Selten können auch große Schwannome [7], gro- ße Phäochromozytome und adulte Neuro- blastome (@ Abb. 1) ein offenes Vorgehen bedingen.
Die Konversionsrate von einer minimal- invasiv begonnenen Adrenalektomie zu einer offenen Nebennierenentfernung ist abhängig von der Tumorentität, der Tu- morgröße und auch von der chirurgischen Expertise und wird z. B. beim ACC in bis zu 20% beschrieben [4]. Somit muss je- der Operateur, der einen minimal-invasi- ven Eingriff an einem Nebennierentumor plant, auch eine offene Adrenalektomie beherrschen.
Darüber hinaus bedingen selten pul- monale und kardiale Kontraindikationen des Patienten eine primär offene Neben- nierenentfernung. Schlussendlich können es gleichzeitig vorliegende intraabdomi-
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nale und retroperitoneale Verwachsungen nach Voroperationen unmöglich machen, eine minimal-invasive Adrenalektomie si- cher durchzuführen.
Chirurgische Therapie des Nebennierenkarzinoms
Goldstandard der chirurgischen Behand- lung des ACC ist nach derzeitig geltenden europäischen, deutschen und internatio- nalen Leitlinien die offene Adrenalektomie [6, 8, 16, 21]. Eine prospektiv randomisier- te Studie, die die minimal-invasive und offene Adrenalektomie von Patienten mit einem ACC im gleichen Tumorstadium un- tersucht, gibt es nicht. Es liegen ausschließ- lich Daten aus retrospektiven Fall-Kontroll- Studien oder Propensitiy-Score-Analysen vor.
Chirurgische Standardtherapie von ACCs ist die offene En-bloc-Resektion des Tumors mit umgebendem retroperitonea- lem Fettgewebe über einen abdominalen oder in Ausnahmefällen thorakoabdomi- nalen Zugang. Es sollte eine R0-Resektion angestrebt werden, eine Eröffnung der Tumorkapsel muss vermieden werden. Zumindest bildmorphologisch auffällige Lymphknoten sollten simultan bei der Adrenalektomie mitentfernt werden.
Einige aktuelle Leitlinien lassen bei großer minimal-invasiver Expertise, der Einhaltung aller onkologischen Standards
und entsprechender Patientenaufklärung die minimal-invasive Adrenalektomie beim ACC bis zum ENSAT(European Net- work for the Study of Adrenal Tumors)- Stadium II zu [8, 16]. Einschränkend wird aber darauf hingewiesen, dass der Tumor- durchmesser im ENSAT-Stadium II 6 cm nicht überschreiten sollte [6, 8].
Operation bei frühen Neben- nierenkarzinomstadien (ENSAT I und II)
Eine retrospektive Aufarbeitung von 423 Nebennierenkarzinompatienten aus der amerikanischen NCDB(National Cancer Data Base)-Datenbank zeigte, dass la- paroskopisch behandelte Patienten im ENSAT-II-Stadium ein signifikant kürze- res Gesamtüberleben aufwiesen als offen operierte Patienten. Die laparoskopische Resektion eines ACC verblieb auch in der multivariaten Analyse ein unabhängiger Risikofaktor für ein schlechteres Gesamt- überleben (Hazard Ratio [HR] 1,86, Konfi- denzintervall [CI] 1,02-3,38, p = 0,04; [12]). Anhand einer retrospektiven monozen- trischen Aufarbeitung von 217 Patienten mit einem ACC konnten Miller et al. nach- weisen, dass das Gesamtüberleben der ACC-Patienten im ENSAT-II-Stadium nach offener Adrenalektomie signifikant besser war (p=0,002) und es seltener zu lokalen oder peritonealen Rezidiven kam [19].
Bereits 2010 wiesen Leboulleux et al. darauf hin, dass laparoskopisch operierte Patienten mit einem ACC signifikant häufi- ger postoperativ eine Peritonealkarzinose entwickelten als Patienten nach einer of- fenen Operation. Dieses bereits mehr als 10 Jahre zurückliegende Manuskript hat- te eine sehr kleine Gruppe laparoskopisch operierter Patienten (n=6) mit Patienten (n= 58) verglichen, die offen adrenalekto- miert wurden [14]. Die Befürchtung, dass die Peritonealkarzinose bei laparoskopisch operierten Patienten mit einem ACC er- höht ist, konnte in einer Metaanalyse be- stätigt werden. Autorino R et al. zeigten an 797 operierten Patienten mit einem ACC, dass die Entwicklung einer Peritone- alkarzinose in der Gruppe der laparosko- pisch operierten Patienten (n=240) sig- nifikant höher lag (RR 2,39; CI 1,41, 4,04; p=0,001). Kein signifikanter Unterschied ergab sich im postoperativen Resektions- status(R0 60 %) und in der Anzahl der post- operativen adjuvanten Therapien. Obwohl die minimal-invasiv operierten Patienten häufiger ein frühes ACC-Stadium hatten (81 % ENSAT I-II vs. 67% in der offenen Gruppe; p < 0,0001), war das krebsspezi- fische Überleben nicht signifikant besser [1].
>> Die Entwicklung einer Peritonealkarzinose ist bei laparoskopisch operierten Patienten erhöht
Aktuelle monozentrische Daten von Wu K et al. von Patienten mit einem ACC des Stadiums I und II (n = 44) zeigen ebenfalls, dass die Rate der lokalen und peritonealen Rezidive in der laparoskopischen Gruppe mit 42% höher als in der offenen Grup- pe mit 22 % war (p= 0,035). Tumorspezi- fische Variablen wie Stadium, der Ki-67- Index oder die adjuvante Therapie waren nicht signifikant unterschiedlich [25].
Lymphadenektomie beim Nebennierenkarzinom
Die Überlebenszeit von Patienten mit ei- nem ACC wird signifikant vom Lymph- knotenbefall beeinflusst. Während R0-re- sezierte Patienten mit einem N0-Stadium 88 Monate überlebten, war die Lebens- zeit signifikant vermindert, wenn 1 bis 3
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Lymphknoten oder mehr als 4 Lymphkno- ten befallen waren (35 Monate, 15,6 Mo- nate). Nur 16,4% der Patienten (147/897) mit einem ACC erhielten in der Studie von Deschner et al. überhaupt eine Lymph- adenektomie [5].
Laparoskopisch operierte Patienten mit einem ACC erhalten deutlich seltener ei- ne Lymphadenektomie als Patienten, die offen operiert wurden (2,9% vs. 30,8 %, p <0,0001) [12]. Auch Gerry et al. zeigten, dass Patienten, die eine offene Adrena- lektomie aufgrund eines Nebennierenrin- denkarzinoms erhielten, signifikant häu- figer (26%) als minimal-invasiv operierte Patienten (0 %) Lymphknoten entfernt be- kamen. Darüber hinaus führte die Lymph- adenektomie zu einem signifikant besse- ren 5-Jahres-Gesamtüberleben der Patien- ten (76 vs. 59%, p < 0,041; [9]).
>> Eine Metaanalyse zeigt, dass Patienten mit einem ACC von einer Lymphadenektomie profitieren
In einer aktuellen Metaanalyse von Hen- dricks et al. konnte ebenfalls aufgezeigt werden, dass Patienten mit einem ENSAT- Stadium I-III von einer Lymphadenek- tomie profitieren und ein verbessertes
krankheitsspezifisches Überleben haben (HR 0,42 CI: 0,26-0,68; [11]).
Reibetanz et al. haben darauf hingewie- sen, dass Lymphknotenmetastasen eines ACC in bis zu 35% der Fälle interaorto- kaval, aber auch kaudal der Nierengefäße nachgewiesen werden können und in bis zu 10% kontralateral des ACC zu finden sind [20]. Dies muss bei der Schnittbildin- terpretation und bei der nachfolgenden Operation, egal ob offen oder laparosko- pisch, bedacht werden.
Ist die Konversion von laparoskopischer zur offener Adrenalektomie für den Patienten mit einem ACC ohne Risiko möglich?
Aktuell publizierte Daten von Delozier et al. von 2021 konnten zeigen, dass die Konver- sion nach minimal-invasiv begonnener Ad- renalektomie für den Patienten mit Nach- teilen verbunden sein kann. Insgesamt 196 Patienten erhielten eine Adrenalekto- mie aufgrund eines ACC. Bei 19,4 % dieser Patienten wurde eine Konversion notwen- dig. Nach Anwendung eines Propensity- Score-Matchings zeigte sich, dass Patien- ten, bei denen eine Konversion erfolgte, ein
signifikant schlechteres Gesamtüberleben (27,9 vs. 50,5 Monate) hatten, verglichen mit den Patienten, die primär offen ope- riert wurden. In der multivariaten Analyse zeigte sich, dass die Konversion zur offenen Chirurgie (HR 2.32, p= 0,003) zusammen mit dem Alter (HR 1,02, p = 0,025) und der R1-Chirurgie (HR 3,23, p < 0,001) das Ge- samtüberleben signifikant beeinflusst [4].
Die Konversion zur offenen Adrenalektomie ist nicht immer vermeidbar
Die Konversionsrate von einer minimal-in- vasiven Operation zur offenen Adrenalek- tomie ist unter anderem von der Ätiologie der Nebennierenerkrankung, der Tumor- größe und Seitenlokalisation, dem Body- Mass-Index sowie der chirurgischen Er- fahrung des Chirurgen abhängig [10, 22]. Meistens sind es Blutungen, Organverlet- zungen und ein unübersichtlicher Situs, die eine Konversion bedingen [3].
Aktuelle Daten des Eurocrine-Registers von 551 Patienten mit Phäochromozyto- men, die minimal-invasiv operiert wurden zeigen, dass bei 5% der Patienten eine Konversion vorgenommen werden muss- te [23]. Vor allem größere Phäochromo-
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zytome (>6 cm) scheinen mit einer ho- hen Konversionsrate verbunden zu sein [22]. Arolfo et al. beschrieben, dass bei 4,3 % der Patienten mit einem Phäochro- mozytom > 5 cm eine Konversion erfolgen musste [2]. Insgesamt bedarf die mini- mal-invasive Operation von Phäochrom- zytomen einer hohen chirurgischen Ex- pertise. Eine Kapselverletzung muss auch hier unbedingt vermieden werden. Sonst droht die disseminierte multifokale Aus- saat von Phäochromozytomzellen, die sog. Phäochromozytomatose. Vor einigen Jah- ren wurde postuliert, dass die minimal-in- vasive Operation ein Grund für eine Phäo- chromozytomatose sein könnte. Aber auch
die primär offene Adrenalektomie beim Phäochromozytom kann die Phäochromo- zytomatose nicht immer vermeiden [24]. Aktuelle Leitlinien wie auch eine Meta- analyse empfehlen daher bei Phäochro- mozytomen <6 cm die minimal-invasive Adrenalektomie [15, 16].
Höhere Konversionsraten zur offenen Adrenalektomie werden bei malignen Befunden wie Nebennierenmetastasen (11%) und ACC (20%) beschrieben [4, 17].
Primär offen operierte Patienten an der Universitätsklinik Marburg
Die Indikation zur primär offenen Operati- on bei Patienten mit Nebennierenpatho- logien erfolgte bei den letzten 100 Ad- renalektomien in 10% der Fälle. Bildmor- phologisch hatten wir bei 7 der 10 Pati- enten den hochgradigen Verdacht auf ein ACC > 6 cm. Zwei der 10 Patienten hatten Nebennierenmetastasen mit Infiltrationen in die Milz oder in den Magen. Bei ei- nem Patienten bestand der Verdacht auf ein malignes Phäochromozytom. Schluss- endlich fanden sich bei den 10 Patienten 4 Nebennierenrindenkarzinome (@ Abb. 2 und 3), 2 Schwannome [7], ein adultes Neu- roblastom (@ Abb. 1) und ein 17 cm großes eingeblutetes und nekrotisches Adenom Abb. 4) und es bestätigten sich bei 2 Pa- tienten die erwarteten Metastasen.
Fazit für die Praxis
- Die Indikation zur offenen Adrenalekto- mie gibt es weiterhin.
- Goldstandard der Behandlung des Neben- nierenrindenkarzinoms ist, unabhängig vom Tumorstadium, die offene Adrenalek- tomie und regionale Lymphadenektomie.
- Auch Patienten mit frühem Stadien (ENSATI und II) des Nebennierenrindenkarzinoms haben nach offener Adrenalektomie ein besseres rezidivfreies Überleben.
- Die Konversion zur offenen Adrenalekto- mie muss sicher beherrscht werden.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. K. Holzer
Klinik für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Marburg Baldingerstraße, 35043 Marburg, Deutschland katharina.holzer@uk-gm.de
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. K. Holzer und D. K. Bartsch geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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Are there still indications for open adrenalectomy?
Despite the triumph of minimally invasive techniques in adrenal surgery, the indications for open adrenalectomy are indispensable in the canon of treatment options and must remain part of the repertoire of visceral surgery. Open adrenalectomy is indicated for advanced adrenal carcinoma (ENSAT stage III). In addition to the frequent local infiltration of these carcinomas which makes the en bloc resection of adjacent organs necessary, thromboses in the renal vein or the vena cava or multiple lymph node metastases can also necessitate an open procedure; however, open adrenalectomy is justified and must also be discussed for adrenocortical carcinoma ENSAT stages I-II (tumor size ≤ 5 cm or > 5 cm, NO). Furthermore, highly suspicious large adrenal tumors (6-8 cm, Hounsfield units > 20) without preoperative evidence of malignancy and other adrenal pathologies, such as neuroblastomas, large pheochromocytomas and also schwannomas can be an indication for open adrenalectomy.
Keywords
Adrenocortical carcinoma . Adrenal adenoma . Neuroblastoma . Pheochromocytoma · Conversion . ENSAT stages
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