Stellenwert der Feinnadelpunktion bei Nebennierentumoren
E. Fröhlich 1, W. Rufle2, H. Strunk3, G. Stuckmann4, H. Seeliger5
| Innere klinik Karl-Olga Krankenhaus Stuttgart (Leiter: Dr. E. Fröhlich)
2 Medizinische Klinik I der Krankenanstalten Ludwigsburg (Leiter: Prof. P. Frühmorgen)
3 Institut für Klinische Strahlenkunde der Universitätskliniken Mainz (Leiter: Prof. M. Thelen)
4 Institut für Radiologie am Kantonsspital Winterthur (Leiter: PD Ch. L. Zollikofer)
5 Pathologisches Institut der Krankenanstalten Ludwigsburg (Leiter: Prof. H. Seeliger)
Value of Fine Needle Biopsy in Adrenal Masses
The value of fine needle biopsy (FNB) in adre- nal masses was investigated in 33 patients presenting with such masses. Representative material was obtained 18 times from 19 patients with a history of tumour. 4 of them were diagnosed to be genuinely benign and 14 to be genuinely malignant. Further representative material was obtained 13 times from 14 patients with incidental findings of adrenal masses. The material gained by puncturing was classified cor- rectly as benign in 9 cases, and twice it was considered benign although the tumours later proved malignant. In one case a clinically not suspected malignant lesion was detected by FNB, while in another case a malignant lesion was suspected by FNB, whereas a benign tumour was proven by means of surgery. The share of malignant diagnoses corresponded with the size of tumour, ascertained by the application of ultrasound or CT. The rate of malignant adrenal masses, which were found incidentally, increased from 7 cm onwards; however, the rate of malignant adrenal masses obtained from patients with a history of tumour increased distinctively already from 4 cm onwards. From 11 patients out of 33, adrenal tissue was ob- tained and classified as benign lesion (adenoma), although, by means of FNB and the conditions for reasons of method, a well differentiated carcinoma cannot be excluded. Conclusion: FNB is indicated for non-functioning tumours examined in patients with a history of tumour, furthermore, for incidental findings of the size between 4-6 cm. A diagnostic approach to adrenal masses is suggested.
Key words
Adrenal glands, masses - Fine needle biopsy - Ultrasound guided fine needle biopsy - CT-guided fine needle biopsy
Zusammenfassung
An 33 Patienten mit Nebennierentumoren wurde der Stellenwert der sonographischen oder computerto- mographischen Feinnadelbiopsie (FNP) untersucht. Bei 19 Pa- tienten mit Tumoranamnese konnte 18mal repräsentatives Ma- terial gewonnen werden. Es fanden sich hierbei 4 richtig be- nigne und 14 richtig maligne Befunde. Bei 14 Patienten mit zufällig entdeckten Nebennierentumoren wurde 13mal ver- wertbares Material gewonnen. In 9 Fällen wurde das Punktat richtigerweise als gutartig eingestuft, 2 wurden als benigne angesehen, obwohl im weiteren Verlauf ein Malignom nachge- wiesen wurde. Imal wurde durch die FNP ein klinisch nicht vermutetes Malignom nachgewiesen. Ein weiteres Mal wurde aufgrund der FNP ein Malignom vermutet, wobei sich opera- tiv ein benigner Tumor ergab. Der Anteil maligner Befunde korrelierte mit der sonographisch oder computertomogra- phisch ermittelten Tumorgröße, wobei die Rate der malignen Nebennierentumoren bei Zufallsbefunden ab 7 cm, bei Patien- ten mit Tumoranamnese schon ab 4 cm deutlich zunahm. Bei 11/33 Patienten wurde Nebennierengewebe gefunden; dies wurde als benigne im Sinne eines Adenoms eingestuft, obwohl anhand der FNP methodisch bedingt ein hochdifferenziertes Karzinom nicht ausgeschlossen werden kann. Schlußfolgerun- gen: Die FNP von Nebennierentumoren ist indiziert für hor- moninaktive Tumoren bei Patienten mit Tumoranamnese und bei Zufallsbefunden zwischen 4 und 6 cm Größe; es wird ein Vorschlag zum diagnostischen Vorgehen bei Nebennierentu- moren gemacht.
Schlüsselwörter
Nebennierentumoren - Ultraschall- und com- putertomographisch gezielte Feinnadelbiopsie
Mit dem zunehmenden Einsatz von Sonogra- phie und Computertomographie werden Nebennierentumoren häufiger als Zufallsbefunde (,,Inzidentalome“) entdeckt. Han- delt es sich um einen hormonproduzierenden Tumor, ist die Indikation zur Operation gegeben. Die nicht-hormonproduzie- renden Tumoren können durch Sonographie und Computerto- mographie lediglich aufgespürt, i. d. R. aber nicht bezüglich ih-
rer Artdiagnose und Dignität geklärt werden: dazu stellt die sonographische und/oder computertomographische Feinnadel- punktion (FNP) ein technisch wenig aufwendiges Verfahren dar. Aber ist das technisch Machbare das medizinisch Sinnvolle? Ist die durch FNP gewonnene Histologie oder Zytologie als reprä- sentativer „Goldstandard“ anzusehen?
Es gibt relativ wenige Arbeiten, die sich mit dem Stellenwert und Risiko-Nutzen-Überlegungen der Neben- nieren-FNP befassen.
Ultraschall in Med. 16 (1995) 90-93
@ Georg Thieme Verlag Stuttgart . New York
| Pat. | Tumor (cm) | Feinnadelpunktion | Enddiagnose b, m/Histologie | Kontrolle | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Art | b, | m/Histo. | |||||
| B. GL. | 20 | US | m | Metastase | m unbek. Primär-Tumor | Tod | |
| E. FW. | 14 | US | m | Metastase | m unbek. Primär-Tumor | Tod | |
| H. IL. | 10 | US | m | Metastase | m Sigma-CA | OP | |
| U. PL. | 10 | US | m | Meta.Niere | m Hypernephrom | OP | |
| O. RL. | 8 | US | m | Metastase | m Bronchial-CA | OP | |
| M. RM. | 7 | CT | b | Endokr. Tu. | b inakt. Phäochromoz. | OP | |
| J. CW | 6 | US | m | Platten .- CA | m Lunge: Platten .- CA | Tod | |
| M. LL. | 6 | US | m | Metastase | m Hypernephrom | OP | |
| E. SM. | 5 | CT | n | Metastase | m Pankreas-CA | OP | |
| F. HL. | 5 | US | n. r. | m Cardia-CA | Tod | ||
| F. MM. | 5 | CT | m | Metastase | m Bronchial-CA | Tod | |
| J. SW. | 5 | US | m | Metastase | m | Hepatozell .- CA | OP |
| W. OL. | 5 | US | m | Meta. | m Bronchial-CA | Tod | |
| B. WW. | 4 | US | m | Metastase | m Lunge: Platten .- CA | Tod | |
| H. GM. | 4 | CT | m | Meta. | m unbek. Primär-Tu. | Tod | |
| L. SM. | 4 | CT | m | Meta. | m unbek. Primär-Tu. | Tod | |
| H. RM. | 3 | CT | b | NN-Gewebe | b NN-Adenom | OP | |
| K. UL. | 3 | US | b | NN-Gewebe | b NN-Adenom | Verlauf | |
| L. GM. | 3 | CT | b | NN-Zellen | b NN-Adenom | Verlauf | |
| Pat. | Tumor (cm) | Feinnadelpunktion | Enddiagnose b, m/Histologie | Kontrolle | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Art | b, m/Histo. | |||||
| C. LW. | 8 | US | m | NN-Gewebe | b Phäochromozytom | OP |
| H. EL. | 7 | US | b | Leiomyom | m Leiomyosarkom | Tod |
| H. GM. | 7 | CT | b | entzündlich | m Melanom | OP |
| L. AL. | 5 | US | b | NN-Gewebe * | b NN-Adenom | OP |
| A. WW. | 4 | US | b | NN-Gewebe | b NN-Adenom | Verlauf |
| B. WL. | 4 | US | b | Zyste | b Zyste | Verlauf |
| R. FM. | 4 | CT | m | mesench. Tu. | m mesenchymaler Tu. | OP |
| H. WM. | 3 | CT | n. r. | b NN-Adenom | Verlauf | |
| J. KM. | 3 | CT | b | NN-Zellen * | b NN-Adenom | Verlauf |
| J. SW. | 3 | US | b | NN-Zellen | b NN-Adenom | Verlauf |
| M. HL. | 3 | US | b | NN-Gewebe | b NN-Adenom | Verlauf |
| K. RM. | 2,5 | CT | b | NN-Gewebe | b NN-Adenom | Verlauf |
| K. SM. | 2 | CT | b | NN-Gewebe | b NN-Adenom | Verlauf |
| R. LM. | 2 | CT | b | Zyste | b Zyste | Verlauf |
Abkürzungen: b = benigne; m = maligne; n. r. = nicht repräsentativ; * = Nebennierengewebe, DD Adenom/Karzinom nicht möglich.
Wir haben daher das Krankengut der Neben- nieren-FNP von drei großen Kliniken retrospektiv bezüglich Indikation, Komplikation und weiterer Konsequenzen für den Patienten aufgearbeitet.
Patienten und Methode
Bei 33 Patienten mit Nebennierentumoren aus 3 verschiedenen Kliniken (Medizinische Klinik I der Kranken- anstalten Ludwigsburg; Institut für klinische Strahlenkunde der Universitätskliniken Mainz; Institut für Radiologie am Kan- tonsspital Winterthur) wurde von 1982 bis 1989 eine ultra- schall(n = 19)- oder CT(n = 14)-gezielte Feinnadelbiopsie (Na- del: < 1,0 mm Außendurchmesser) durchgeführt. Die Gegen- kontrolle erfolgte durch Operation (n = 11), Tod im metastasie- renden Tumorleiden (n= 11) oder mehr als 2jährige Verlaufs- kontrolle (n= 11).
Ergebnisse
Bei 33 Patienten (34 Punktionen) wurde 31 x diagnostisch verwertbares Material bezüglich der Dignität ge- wonnen (Tab. 1 a u. b). Bei 11 Patienten fand sich Nebennieren-
gewebe. Dadurch war histologisch-zytologisch sofort die Ab- grenzung von einer Metastase, die Unterscheidung zwischen einem gutartigen Adenom und einem Karzinom der Nebenniere jedoch erst durch Verlaufsbeobachtung möglich (Tab. 1 u. 2). Bei 19 Patienten mit Tumoranamnese und sonographisch ver- größerter Nebenniere konnten richtig benigne Befunde durch die FNP in nur 4 Fällen diagnostiziert werden, 14mal wurde ein maligner Befund erhoben, eine Punktion ergab kein repräsenta- tives Material (Tab. 3). Bei 14 Patienten ohne Tumoranamnese (,,Zufallsbefunde“) ergab die FNP 11 benigne Befunde (Tab. 4), wobei 2 Punktionen dieser Gruppe als falsch benigne anzusehen sind (H. EL .; H. GM.) und nachfolgend beschrieben werden. Bei Patienten mit Tumoranamnese (Tab. 1 a u. Tab. 5) war der gefundene Nebennierentumor ab einer Größe von 4 cm fast im- mer maligne, bei Zufallsbefunden (Tab. 1 b) erst ab 7 cm Größe. Es traten keine punktionsbedingten Komplikationen auf.
Falsch benigne
- (H. EL.) Die ultraschallgezielte FNP eines 7,5 × 6,5 × 6 cm großen zufällig entdeckten rechtsseitigen Ne- bennierentumors ergab spindelzelliges Gewebe ohne Maligni- tätszeichen, das als Leiomyom interpretiert wurde. Bei der so-
| Diagnose | maligne | benigne |
|---|---|---|
| richtig | 15 | 3 + 10 * |
| falsch | 1 | 2 |
| n.r. | 1 | 1 |
Abkürzungen: b = benigne; m = maligne; n.r. = nicht repräsentativ; * = Nebennieren- gewebe, DD Adenom/Karzinom nicht möglich.
| Diagnose | maligne | benigne |
|---|---|---|
| richtig | 14 | 1+3* |
| falsch | 0 | 0 |
| n.r. | 1 | 0 |
Abkürzungen: b = benigne; m = maligne; n. r. = nicht repräsentativ; * = Nebennieren- gewebe, DD Adenom/Karzinom nicht möglich.
Tab. 2 Dignitäts- bestimmung von Nebennierentumo- ren mittels Fein- nadelpunktion (n = 33).
Tab. 3 Dignitäts- bestimmung von Nebennierentumo- ren mit Tumor- anamnese mittels Feinnadelpunktion (n = 19).
| Diagnose | maligne | benigne |
|---|---|---|
| richtig | 1 | 2 + 7 * |
| falsch | 1 * | 2 |
| n.r. | 0 | 1 |
Abkürzungen: b = benigne; m = maligne; n. r. = nicht repräsentativ; * = Nebennieren- gewebe, DD Adenom/Karzinom nicht möglich.
| Diagnose | maligne | benigne |
|---|---|---|
| <3 cm | 0 | 3 |
| 3-4 cm | 0 | 7 |
| 4-5 cm | 4 | 2 |
| 5-6 cm | 5 | 1 |
| > 6 cm | 9 | 2 |
Abkürzungen: b = benigne; m = maligne; n. r. = nicht repräsentativ; * = Nebennieren- gewebe, DD Adenom/Karzinom nicht möglich.
Tab. 4 Dignitäts- bestimmung von Nebennierentumo- ren als „Zufallsbe- fund“ bei gesun- den Patienten mit- tels Feinnadelpunk- tion (n = 14).
Tab. 5 Häufigkeit maligner und benigner Neben- nierentumoren in Abhängigkeit von deren Größe (n =33).
nographischen Verlaufskontrolle nach 6, 12 und 36 Monaten wurde Größenkonstanz beschrieben. Nach 3 1/2 Jahren erfolgte die stationäre Wiederaufnahme wegen Metastasenleber, histolo- gisch spindelzelliges Sarkom (Vimentin +). Primärtumor: Leio- myosarkom aus dem Gebiet der rechten Nebenniere.
- (H. GM.) Die CT-gesteuerte Feinnadelpunk- tion eines 7 cm großen rechtsseitigen Nebennierentumors einer Patientin mit Z.n. Mamma-CA ergab zellarmes, entzündlich verändertes Material ohne Tumorzellen. Die Adrenalektomie wegen Größenprogredienz (13×10×9cm) nach 1 Monat si- cherte die Metastase eines amelanotischen Melanoms, der Pri- märherd wurde nicht gefunden.
Falsch maligne
- (C. LW.) Die zufällig entdeckte Lungenver- schattung eines Patienten mit Hypertonieanamnese wurde als V.a. Bronchial-CA operiert (histologisch: Plasmazellgranulom).
Der im Rahmen präoperativer Untersuchungen gefundene 8 cm große Nebennierentumor, bei der FNP als malignomverdächtig eingestuft, wurde in einer zweiten Sitzung operativ entfernt: es handelte sich um ein benignes Phäochromozytom.
Nicht repräsentativ
- (F. HL.) Bei der onkologischen Nachsorge (Kardiakarzinom) fand sich computertomographisch ein 5 ×5 ×4 cm großer Nebennierentumor rechts. Die zweimalige Feinnadelpunktion ergab histologisch normales Lebergewebe, wobei offen bleiben muß, ob das Punktionsziel verfehlt oder ob Nebennierengewebe vom Pathologen als Lebergewebe mißdeu- tet wurde. Es erfolgte keine weitere Punktion. Die Malignität wurde durch den weiteren Verlauf mit Größenprogredienz des Nebennierentumors und Knochenmetastasen innerhalb eines Jahres bestätigt.
- (H. WM.) Im CT fiel als Zufallsbefund ein 3 cm großer Nebennierentumor links mit kleinen Verkalkungen auf. Das Punktionsmaterial sprach für einen fibrösen Bezirk im Bereich quergestreifter Muskulatur ohne Nachweis von Neben- nierenzellen. Die CT-Verlaufskontrolle nach 3 Jahren zeigte Größenkonstanz des Befundes.
Fraglich benigne (*)
Bei 11 Patienten (davon 8 mit zufällig entdeck- ten Nebennierentumoren) wurde feinnadelbioptisch Nebennie- rengewebe nachgewiesen. Damit war zwar die Metastase eines anderweitigen Tumors ausgeschlossen, jedoch die Differenzie- rung zwischen einem Nebennierenadenom und einem Neben- nierenkarzinom methodisch bedingt nicht möglich. In allen Fäl- len lag ein gutartiger Nebennierentumor vor: drei operativ (8 cm, 5 cm und 3 cm Größe), die anderen (4 cm, 3 cm und 2 cm) durch 2- bis 4jährige Größenkonstanz gesichert.
Diskussion
Die Nebennieren sind - gewichtsbezogen - das Organ mit der häufigsten Metastasierung. 20-40% aller Patien- ten mit Lungenkarzinom haben außer an der Nebenniere keine weiteren Metastasen (11). Andererseits sind harmlose hormo- ninaktive Nebennierenadenome mit 2-9% im Sektionsgut (2) keine Seltenheit. In einzelnen Studien bei onkologischen Pa- tienten waren sogar >50% der gefundenen Nebennierentumo- ren benigne (3,9).
Sonographie und Computertomographie kön- nen Nebennierentumoren auffinden, ihre Artdiagnose und Dig- nität in aller Regel aber nicht klären. Um harmlose Adenome von Metastasen abzugrenzen, empfiehlt sich die perkutane Feinnadelpunktion im Tumorstaging onkologischer Patienten vor invasiver operativer, Radio- oder Chemotherapie als kom- plikationsarme Methode mit hoher Treffsicherheit (Sensitivität 85-90%, Spezifität 100% bei Tumorgröße < 6 cm) und kosten- einsparend im Vergleich zur Operation (1,4,5,7,8, 12). Punk- tionen hormonaktiver Phäochromozytome gelten als Kontrain- dikation, bei zufälligen Punktionen hormoninaktiver Phäochro- mozytome wurden aber bislang keine Blutdruckkrisen beschrie- ben. Unsere eigenen Ergebnisse ohne Komplikationen (Blu- tung, Blutdruckkrise) bestätigen dies.
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Sonographischer NNT
“Pitfall” Magen-Pankreasschwanz Nebenmilz-, Nierentumor
NNT
echo- frei
echo- dicht
alle übrigen
Hormone
CT
inaktiv
aktiv
Zyste
Lipom
Zufall
Tumor
<4
4-6
>6cm
Sono/CT Verlaufskontrolle
FNP
OP
Etwas kritisch einzuordnen sind Feinnadel- punktate mit Nebennierengewebe, da in diesen Fällen die relativ häufigen adenomatösen (2,3) von den seltenen (0,2%) karzino- matösen Nebennierenveränderungen (6,9) feinnadelbioptisch nicht abzugrenzen sind. Zell- und Kernpolymorphie allein sind kein Kriterium der Malignität. Zur Dignitätsbeurteilung muß in oft zahlreichen Tumorschnittuntersuchungen invasives Wachs- tum mit Kapsel- und Gefäßeinbrüchen nachgewiesen werden. Die Malignitätsrate von Nebennierentumoren ist jedoch größen- abhängig und nimmt, wie auch in unserem Kollektiv, ab einer Größe von 6 cm deutlich zu. Unter 4 cm finden sich selten Karzinome.
Schlußfolgerung
Die FNP von Nebennierentumoren ist weitge- hend komplikationslos. Die Indikation beschränkt sich auf hor- moninaktive Tumoren: bei onkologischer Anamnese größenun- abhängig zum Ausschluß eines Adenoms vor invasiver Therapie und bei Zufallsbefunden von 4-6 cm Größe zur Unterschei-
dung einer Metastase eines (un)bekannten Primärtumors von nebenniereneigenem Gewebe (Abb. 1). Da unter 4 cm Größe keine malignen Tumoren als Zufallsbefunde beobachtet wurden, ist bei diesem Kollektiv ein abwartend kontrollierendes Verhal- ten angezeigt. Bei Größenzunahme ist die Operation indiziert. Ab 6 cm Größe sollten Nebennierentumoren auch als Zufallsbe- fund wegen des Entartungsrisikos operiert werden (10), da eine FNP deren Malignität nicht ausschließt.
Literatur
1. Berkmann, W. A., M. E. Bernardino, C. W. Sewell, R. B. Price, P. J. Sones: The computed tomography-guided adrenal biopsy. Cancer 53 (1984) 2098-2103
2. Hedeland, H., G. Ostberg, B. Hokfelt: On the prevalence of adreno- cortical adenomas in autopsy material in relation to hypertension and diabetes. Acta Med. Scand. 184 (1968) 211-214
3. Katz, R. L., S. Patel, B. Mackay, J. Zornoza: Fine needle aspiration cytology of the adrenal gland. Acta Cytologica 28/3 (1984) 269- 282
4. Katz, R. L., A. Shirkhoda: Diagnostic approach to incidental adrenal nodules in the cancer patient. Cancer 55 (1985) 1995-2000
5. Lüning, M., D. Neuser, R. Kursawe, B. Pötschke: CT guided percu- taneous fine needle biopsy in the diagnosis of small adrenal tu- mours. Europ. J. Radiol. 3 (1983) 358-364
6. Lüscher, T. et al .: Endokrin-aktive Nebennierenrindenkarzinome: klinische Formen und Differentialdiagnose. Dtsch. med. Wschr. 109 (1984) 345-347
7. Matter, D .: Ultrasonically-guided diagnostic punctures in pancreatic and adrenal diseases. Bull. Cancer Paris 75, 9 (1988) 895-902
8. Pagani, J. J .: Non-small cell lung carcinoma adrenal metastases. Computed tomography and percutaneous needle biopsy in their dia- gnosis. Cancer 53 (1984) 1058-1060
9. Penn, I., J. Moulton, B. Bracken: Diagnosis and management of adrenal masses. Canad. J. Surg. 31 (1988) 105-109
10. Reincke, M., W. Winkelmann, C. Jaursch-Hancke et al .: Diagnostik und Therapie asymptomatischer Nebennierentumoren. Dtsch. med. Wschr. 114/22 (1989) 861-865
11. Thomas, J. L., P. A. Barnes, M. E. Bernardino, E. Lewis: Diagnostic approaches to adrenal and renal metastases. Radiol. clin. North. Amer. 20 (1982) 531-544
12. Zornoza, J., N. Ordonez, M. E. Bernardino, M. A. Cohen: Percuta- neous biopsy of adrenal tumours. Urology 18 (1981) 412-416
eingereicht: 6.7.1993
angenommen: 9. 3.1994
Dr. med. E. Fröhlich
Innere Klinik Karl Olga Krankenhaus Schwarenbergstraße 7 D-70022 Stuttgart